攀枝花市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《攀枝花市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管

制度體系改革實施方案》的通知

各縣（區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)，有關(guān)單位：

　　《攀枝花市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

攀枝花市人民政府辦公室

2021年9月15日

攀枝花市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度

體系改革實施方案

　　為建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系，提升醫(yī)保治理能力，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府有關(guān)加強醫(yī)保基金安全工作的部署，聚焦構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

　　（二）基本原則。堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局；堅持完善法治、依法監(jiān)管，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正；堅持改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效水平；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對象增強自律意識，營造良好氛圍。

　　（三）主要目標。到2025年，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善。

　　二、明確監(jiān)管主體和責任

　　（一）強化黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)切實加強基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線。〔責任單位：市紀委監(jiān)委機關(guān)、市委組織部，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市醫(yī)保局、縣（區(qū)）人民政府（逗號前為牽頭單位，下同）〕

　　（二）強化政府監(jiān)管。壓實政府屬地責任和監(jiān)管責任，充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用，制定市、縣（區(qū)）和部門權(quán)責清單，明確監(jiān)管責任。結(jié)合市委市政府關(guān)于做好全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃和村級建制調(diào)整改革“后半篇”文章工作要求，落實縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門的監(jiān)管職責，加大對全市范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)的統(tǒng)一監(jiān)管力度。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管綜合聯(lián)動工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。〔責任單位：縣（區(qū)）人民政府，市醫(yī)保局〕

　　（三）強化機構(gòu)主責。實行醫(yī)保工作院長負責制，推動定點醫(yī)療機構(gòu)對本單位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金安全等承擔主體責任。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保違規(guī)行為自查自糾機制，健全定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理制度，完善崗位職責、風險防控、績效考核、責任追究等相關(guān)制度，強化辦醫(yī)主體對醫(yī)療機構(gòu)依法使用醫(yī)保基金的管理責任。（責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局）

　　（四）強化行業(yè)自律。積極推動醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，支持行業(yè)協(xié)會制定維護醫(yī)保基金安全自律公約，在行業(yè)標準、服務(wù)規(guī)范、自律管理、失信懲戒等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會加強行業(yè)自律和自我約束，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機制，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，市醫(yī)保局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　三、推進監(jiān)管制度體系改革

　　（一）建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫，對抽查事項清單和檢查人員名錄庫實行動態(tài)管理。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規(guī)記錄的醫(yī)藥機構(gòu)，增加抽查頻次，依法向社會公開有關(guān)信息。完善政府購買服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，將第三方監(jiān)管服務(wù)納入政府購買服務(wù)預(yù)算管理，推行按服務(wù)績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。〔責任單位：市醫(yī)保局，市財政局、市審計局、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（二）全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設(shè)，按照全省統(tǒng)一的技術(shù)、業(yè)務(wù)標準和業(yè)務(wù)規(guī)范，到2023年基本建成與醫(yī)療保障制度體系相匹配、與醫(yī)療保障水平相適應(yīng)的全市醫(yī)療保障智能監(jiān)控平臺。全面推進部門間信息交換和共享。加強臨床診療行為引導(dǎo)，通過對接定點醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)，提取住院、門診及財務(wù)等全口徑數(shù)據(jù)，促進監(jiān)管方式從人工審核向大數(shù)據(jù)、全方位、智能化監(jiān)控轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)對就醫(yī)過程的事前、事中實時監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材、檢驗試劑等進銷存數(shù)據(jù)實時管理。加快實施視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)應(yīng)用，對重點人群、關(guān)鍵場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實施真實性監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性。不斷完善藥品、耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能審核和智能監(jiān)控規(guī)則，建設(shè)按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）智能監(jiān)控系統(tǒng)，提升智能監(jiān)控質(zhì)量。〔責任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（三）健全舉報獎勵制度。各級醫(yī)療保障和財政部門建立完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵辦法，依照相關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護。完善舉報獎勵標準，明確獎勵資金渠道、管理、獎勵認定、獎勵標準和支付程序，及時兌現(xiàn)獎勵資金，加大舉報獎勵宣傳力度，促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。〔責任單位：市醫(yī)保局，市財政局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（四）建立信用管理制度。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管體制，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告制度，實行醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和記分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制，將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。積極開展定點醫(yī)藥機構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事前提醒教育、事中監(jiān)督與事后懲戒并重的信用管理格局。〔責任單位：市醫(yī)保局，市發(fā)展改革委、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（五）建立健全綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、協(xié)調(diào)執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機制，推行將醫(yī)保基金監(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理，強化聯(lián)合檢查，實現(xiàn)“進一次門，查多項事”。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險、生育保險基金支出和待遇的，進行行政處罰。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計部門負責對醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，強化醫(yī)保、公安行刑銜接機制。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作。〔責任單位：市醫(yī)保局，市公安局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市審計局、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（六）完善社會監(jiān)督制度。建立信息披露制度，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。建立健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員等進行廣泛深入監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管、社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督良性互動。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。〔責任單位：市醫(yī)保局，縣（區(qū)）人民政府〕

　　四、保障措施

　　（一）強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法，加快推進我市醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)辦法和規(guī)范出臺。強化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議化動態(tài)管理，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)考核評級辦法和退出機制。完善對納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至相關(guān)人員，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用，引導(dǎo)和支持行業(yè)協(xié)會制定管理規(guī)范和技術(shù)標準，進一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)。完善醫(yī)保醫(yī)師管理考核和記分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師約談制度，強化醫(yī)保、衛(wèi)生健康聯(lián)合對醫(yī)保醫(yī)師的約談。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大執(zhí)法決定法制審核制度。〔責任單位：市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)保局，縣（區(qū)）人民政府〕

　　（二）加強醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)。建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機構(gòu)，加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)運用，提升執(zhí)法能力。理順醫(yī)保行政監(jiān)管執(zhí)法與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管執(zhí)法與經(jīng)辦稽查審核的職責邊界，加強工作銜接。落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險進行評估。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務(wù)強化基金監(jiān)管力量。〔責任單位：市醫(yī)保局，市財政局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。嚴格落實全國人大常委會關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。依法依規(guī)加大行政處罰力度，對經(jīng)醫(yī)療保障部門查實、欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的機構(gòu)和個人，納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，形成聯(lián)合懲戒。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人，探索建立“一案多查”的工作機制。將醫(yī)保監(jiān)管和處理結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管考核體系，建立與定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和相關(guān)責任人從業(yè)限制、晉升、考核獎懲，與從業(yè)人員的職稱評聘、職務(wù)晉升、評先評優(yōu)、績效分配等相掛鉤的考核機制。〔責任單位：市醫(yī)保局，市檢察院、市發(fā)展改革委、市公安局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（四）統(tǒng)籌推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推進以按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢病按人頭付費。加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準和醫(yī)保待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。加強醫(yī)保對醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵約束作用，激發(fā)醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范管理的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)藥資源合理配置。探索構(gòu)建優(yōu)化、協(xié)同、高效的異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管體制和運行機制，加強信息共享，形成監(jiān)管合力。〔責任單位：市醫(yī)保局，市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　（五）協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。完善新型醫(yī)療健康服務(wù)監(jiān)管政策，建立包容、審慎、有效監(jiān)管機制，推動長期護理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療等新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。定期監(jiān)測公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時實施醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。優(yōu)化醫(yī)療新技術(shù)監(jiān)管政策，支持醫(yī)療領(lǐng)域新技術(shù)研發(fā)和臨床運用。建立藥品價格和招采信用評價制度，不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位：市醫(yī)保局，市財政局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、縣（區(qū)）人民政府〕

　　五、實施步驟

　　（一）動員部署階段（2021年6月底以前）。

　　組織有關(guān)單位和人員認真貫徹2021年全省醫(yī)療保障工作會議精神，學習、宣傳、貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、國辦發(fā)〔2020〕20號、川辦發(fā)〔2020〕83號等相關(guān)要求。各部門、縣（區(qū)）按照全市統(tǒng)一安排部署，結(jié)合實際制定推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施的具體方案。

　　（二）全面實施階段（2021年7月—2024年12月）。

　　按照全市統(tǒng)一安排部署協(xié)調(diào)推進，分步驟、多維度建立健全監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報獎勵、信用管理、綜合監(jiān)管、社會監(jiān)督“六項制度”，全方位、大力度落實工作保障措施，全面建立職責明確、分工協(xié)作、科學有效的醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系。

　　（三）鞏固提高階段（2025年及以后）。

　　結(jié)合新形勢、新任務(wù)、新要求，進一步完善監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，鞏固提升醫(yī)療保障基金綜合監(jiān)管水平。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）、各有關(guān)部門要充分認識推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的重要性，統(tǒng)一部署、分工負責、協(xié)調(diào)推進。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門是醫(yī)保基金監(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、審計、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)等部門依法履行相應(yīng)職責，協(xié)同推進改革。部門間要實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

　　（二）建立工作機制。各縣（區(qū)）將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵問責機制，對違法違規(guī)問題要依法依規(guī)嚴肅查處，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監(jiān)管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

　　（三）做好宣傳引導(dǎo)。大力宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要意義，利用廣播、電視、報刊、新媒體等多種宣傳渠道，采取多種形式，動員社會各方共同參與推進監(jiān)管制度體系改革，營造全社會重視、關(guān)心和支持改革的良好氛圍，及時總結(jié)推廣有效監(jiān)管模式和經(jīng)驗。加強輿論引導(dǎo)，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進典型，引導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)和個人增強法治意識，自覺維護醫(yī)保基金安全。