攀枝花市人民政府辦公室

　　關(guān)于印發(fā)《攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》的通知

攀辦規(guī)〔2023〕2號

　　

各縣（區(qū)）人民政府、釩鈦高新區(qū)管委會，市政府各部門、各直屬機構(gòu)，有關(guān)單位：

　　《攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際抓好落實。

　　攀枝花市人民政府辦公室

　　2023年1月30 日

 

　　攀枝花市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

第一章  總則

　　第一條  為深入貫徹落實黨中央國務院和省委省政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條  強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。堅持以人民為中心，堅持共同富裕，堅持應保盡保，堅持保障基本、盡力而為、量力而行的原則。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障作用，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。

　　第三條  推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作，提高救助資金使用效率，最大限度惠及困難群眾。到2030年全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善救助、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，織密織牢多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。

第二章  救助對象類別

　　第四條  本細則適用于醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，并經(jīng)有關(guān)部門認定的下列人員：

　　（一）特困人員；

　　（二）孤兒；

　　（三）低保對象；

　　（四）低保邊緣家庭成員；

　　（五）納入防止返貧監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱防止返貧監(jiān)測對象）；

　　（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

　　縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別歸類后給予相應救助。

第三章  資助參保

　　第五條  困難群眾依法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保），按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。引導已實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾參加職工基本醫(yī)療保險。

　　第六條  全面落實居民醫(yī)保參保財政補助政策，全額資助特困人員、孤兒參加居民醫(yī)保；按個人繳費標準的75%資助低保對象、防止返貧監(jiān)測對象參加居民醫(yī)保。

　　第七條  縣（區(qū)）人民政府要重點做好困難群眾的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

第四章  大病保險傾斜支付

　　第八條  發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，鞏固大病保險減負功能，重特大疾病醫(yī)療保險和救助按照“先保險后救助”的原則，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準。對特困人員、孤兒、低保對象統(tǒng)一執(zhí)行起付線降低50％、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象，按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

第五章  醫(yī)療救助

　　第九條  特困人員、孤兒在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，扣除基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用給予全額救助。

　　第十條  低保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用，扣除基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按70%的比例救助，一個自然年度救助封頂線為800元。

　　第十一條  統(tǒng)籌門診慢性病、門診重特大疾病（以下簡稱門診慢特病）和住院救助保障。住院和門診慢特病等醫(yī)療費用合并計算醫(yī)療救助起付標準，并共用年度救助限額。

　　第十二條  醫(yī)療救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險等報銷后個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按以下標準救助：

　　（一）起付標準：特困人員、孤兒、低保對象不設(shè)起付線；防止返貧監(jiān)測對象為本市上年度居民人均可支配收入的5%；低保邊緣家庭成員為本市上年度居民人均可支配收入的10%；因病致貧重病患者為本市上年度居民人均可支配收入的25%。

　　（二）救助比例：特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象按70%的比例救助；防止返貧監(jiān)測對象按65%的比例救助；低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者按50%的比例救助。

　　（三）救助封頂線：特困人員、孤兒不設(shè)救助封頂線。其他救助對象一個自然年度封頂線為7萬元。

　　第十三條  建立傾斜救助制度。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后，個人負擔的政策范圍內(nèi)費用年度累計超過本市防止返貧監(jiān)測收入標準以上的醫(yī)療費用，按照50%的比例給予傾斜救助，一個自然年度封頂線2萬元。

　　第十四條  困難群眾具有多重身份的，按照待遇就高原則給予救助，避免重復救助。

第六章  就醫(yī)管理

　　第十五條  嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各縣（區(qū)）不得自行制定或采用變通的方式擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

　　第十六條  進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，落實分級診療制度，加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，嚴控不合理費用支出。推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除住院押金。

　　第十七條  做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)服務，執(zhí)行戶籍地救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助保障范圍。

第七章  建立防止返貧長效機制

　　第十八條  醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門協(xié)同推進醫(yī)療救助工作，要按照“及時、全面、準確”的原則，進一步加強部門間數(shù)據(jù)信息共享，建立主動發(fā)現(xiàn)機制，實施精準救助。醫(yī)保部門將基本醫(yī)保參保對象中個人年度累計自付醫(yī)療費用超過本市上年度居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門。民政、鄉(xiāng)村振興部門要做好監(jiān)測工作，將符合條件的人員按規(guī)定確定為相應救助對象，并及時反饋至醫(yī)保部門，按規(guī)定落實醫(yī)療保障待遇。

　　第十九條  民政、鄉(xiāng)村振興部門要及時開展新增醫(yī)療救助對象認定工作，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象申請渠道，建立依申請救助機制，動態(tài)調(diào)整認定信息，不斷提高救助的精準性與時效性。經(jīng)認定的對象，以認定時間為節(jié)點，按照認定類別和對應救助標準，對其年度內(nèi)個人自付的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用追溯救助。

第八章  建立健全綜合保障機制

　　第二十條  縣（區(qū)）人民政府是本轄區(qū)救助工作的責任主體，負責落實國家、省、市有關(guān)醫(yī)療救助政策，提供必要的組織條件和資金保證，確保醫(yī)療救助工作順利開展。

　　第二十一條  建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助改革、管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門負責做好有關(guān)救助對象認定工作，會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和有關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責按規(guī)定落實資金保障工作。衛(wèi)生健康部門負責強化醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳有關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責做好防止返貧監(jiān)測標準制定、對象身份認定、信息共享工作。工會負責完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　第二十二條  醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。根據(jù)困難群眾家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況，合理確定綜合救助水平。積極引導社會力量參與救助保障，不斷壯大慈善救助，鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發(fā)揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。

　　第二十三條  醫(yī)保部門要統(tǒng)籌開展基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助監(jiān)督檢查，健全完善基金監(jiān)管機制，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

第九章  規(guī)范經(jīng)辦服務

　　第二十四條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要持續(xù)提升醫(yī)療救助經(jīng)辦服務水平，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。細化完善救助服務事項清單，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好救助信息共享互認和資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。

　　第二十五條  依托四川省醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。

　　第二十六條  加強救助對象就醫(yī)行為引導，嚴控不合理醫(yī)療費用支出。強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任，做好醫(yī)療保障費用監(jiān)控、稽查審核。

　　第二十七條  救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診、住院治療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)實行“一單制”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)清算。救助對象個人負擔的醫(yī)療費用，由救助對象與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十八條  加強基層醫(yī)療保障隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實經(jīng)辦、服務、監(jiān)管等人員配置，做好相應保障，夯實基層基礎(chǔ)。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)、慈善組織、社會工作服務機構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務。大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層醫(yī)保隊伍。

第十章  附則

　　第二十九條  本實施細則中，特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象和因病致貧重病患者醫(yī)療救助所需資金從醫(yī)療救助基金中列支。

　　第三十條  參加本市普惠型商業(yè)健康保險的醫(yī)療救助對象，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院和門診慢特病醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)保、大病保險、普惠型商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助順序進行報銷救助。

　　第三十一條  市醫(yī)保局會同市財政局等部門按照國家、省有關(guān)政策規(guī)定和工作安排以及我市醫(yī)療救助基金籌集情況和支撐能力，適時調(diào)整醫(yī)療救助比例、限額等標準。

　　第三十二條  醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌管理規(guī)定由市醫(yī)保局商市財政局另行制定。

　　第三十三條  本實施細則自2023年2月1日起施行，有效期5年。《攀枝花市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市醫(yī)療救助實施辦法〉的通知》（攀辦發(fā)〔2021〕111號）同時廢止。