關于印發《攀枝花市職工醫療保險辦法》的通知

攀府發〔2021〕16號

 

各縣（區）人民政府，市政府各部門，有關單位：

　　 現將《攀枝花市職工醫療保險辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

　　攀枝花市人民政府

　　2021年12月31日

攀枝花市職工醫療保險辦法

第一章　總則

　　第一條　為進一步健全我市職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和生育保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）等文件精神，結合實際，制定本辦法。

　　第二條　按照“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的原則，職工醫保和生育保險合并實施，實行統一參保登記、統一基金征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，實現參保同步登記，基金合并運行。

　　第三條　職工醫保和生育保險實行市級統籌，全市統一籌資政策、待遇標準、醫保目錄、協議管理、基金管理、經辦流程、信息系統。

　　第四條　職工醫保應遵循以下原則：

　　（一）基本醫療保障水平與全市經濟發展水平及基金承受能力相適應；

　　（二）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；

　　（三）職工醫保基金實行社會統籌和個人賬戶相結合；

　　（四）職工醫保基金以收定支、收支平衡、略有結余。

　　第五條　堅持政府主導，部門協同配合，實現目標管理。

　　各級醫保行政部門是本行政區域內職工醫保和生育保險的行政主管部門。市級醫保行政部門負責制定全市職工醫保和生育保險政策及工作規劃。市級醫保經辦機構負責市本級管轄單位的職工醫保和生育保險經辦工作，并對縣（區）醫保經辦機構進行工作指導；各縣（區）醫保經辦機構負責本轄區職工醫保和生育保險經辦工作。建立將基金征繳納入對縣（區）人民政府重點工作目標考核機制。

第二章　參保登記

　　第六條　攀枝花市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會組織、有雇工的個體工商戶等用人單位（以下統稱“用人單位”）職工應當參加職工醫保和生育保險，其參保登記手續由用人單位負責辦理。

　　失業人員領取失業保險金期間應當參加職工醫保。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱“靈活就業人員”）可以參加職工醫保。

　　已達到法定退休年齡的人員不得新參加職工醫保。

　　靈活就業人員、已達到法定退休年齡的人員、領取失業保險金的人員不參加生育保險。

第三章　基金籌集

　　第七條　職工醫保費由用人單位和職工個人共同按月繳納。職工個人以本人上年度月平均工資收入為繳費基數按規定費率繳納，繳費基數設置上下限；用人單位以本單位全部職工個人繳費基數之和按規定費率繳納。

　　建立職工醫保單位繳費費率動態調整機制。

　　第八條　自愿參加職工醫保的靈活就業人員暫設兩個繳費檔次，參保人員可根據實際情況選擇其中一個檔次參保繳費，繳費標準由市級醫保行政部門每年根據國家、省規定，結合我市經濟發展水平和基金運行情況確定并公布。隨著經濟發展，適時合并為一個繳費檔次。

　　失業人員在領取失業保險金期間參加職工醫保應當繳納的醫療保險費從失業保險金中支付，個人不繳納醫療保險費。費率按單位參保職工和單位繳費費率之和計算。

　　第九條　參保單位合并、兼并、轉讓、聯營、租賃、承包時，繼續經營者應當承擔其職工的基本醫療保險責任。

　　參保單位依法出售、拍賣資產時，應優先從資產拍賣所得中補齊欠繳的職工醫保費及利息、滯納金。

　　第十條　國有、集體企業改制時，職工醫保費繳納按國家、省、市相關規定執行。

　　第十一條　參保人員達到法定退休年齡辦理職工醫保在職轉退休手續時，職工醫保累計繳費年限（含視同繳費年限）、實際繳費年限、我市實際繳費年限達到規定年限的，不再繳納職工醫保費，退休后繼續享受職工醫保待遇。

　　參保人員辦理職工醫保在職轉退休手續時繳費不足規定年限的，可于退休當月按當年靈活就業人員繳費標準對繳費年限進行躉繳清算，也可繼續繳費至規定年限，繳費期間享受在職職工醫保待遇。繼續繳費達到規定年限后，自辦理醫保在職轉退休手續次月起享受退休人員職工醫保待遇。參保人員未達到法定退休年齡的，不辦理躉繳清算。

　　參保人員依法依規繳納的職工醫保費不予退還。

　　第十二條　職工醫保基金由用人單位、職工和靈活就業人員等繳納的職工醫保費、利息收入、滯納金、轉移收入及其他按規定納入職工醫保基金的收入組成。

　　第十三條　職工醫保基金納入社會保障基金財政專戶實行統收統支管理，執行國家統一的社會保險基金財務制度，實行預決算管理。職工醫保基金（含當期收入和累計結余）難以維持正常待遇保障支付需要時，由市級醫保行政部門商財政部門提出解決方案，報市政府研究審定。

第四章　統籌基金和個人賬戶

　　第十四條　用人單位、職工和靈活就業人員繳納的職工醫保費，由醫保經辦機構按規定建立職工醫保的統籌基金和個人賬戶。職工醫保個人賬戶計賬辦法由市級醫保行政部門根據國家、省規定結合我市基金運行情況確定。

　　第十五條　個人賬戶資金歸個人所有，按規定計息，包干使用，滾存積累，可以按規定繼承。

　　第十六條　用人單位、職工和靈活就業人員繳納的醫保費扣除計入個人賬戶后的余額計入統籌基金，統籌基金用于支付參保人員符合規定的住院、門診特殊疾病等費用。

第五章　基本醫療保險待遇

　　第十七條　用人單位與職工建立勞動關系并在規定時間內參保繳費的，不設置待遇等待期，參保職工自繳費當月起按規定享受職工醫保待遇。新參加職工醫保的靈活就業人員設置6個月待遇等待期。中斷繳費的可設置適當待遇等待期，中斷繳費期間和待遇等待期內發生的醫療費統籌基金不予支付。

　　第十八條　參保人員住院發生的符合國家醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等目錄中的甲類費用全部納入統籌基金支付范圍，乙類費用個人先自付一定比例后再納入統籌基金支付范圍。

　　第十九條　下列醫療費統籌基金不予支付：

　　1．應當從工傷保險基金支付的；

　　2．應當由第三人負擔的；

　　3．應當由公共衛生負擔的；

　　4．在境外就醫的；

　　5．體育健身、養生保健、美容、健康體檢等費用；

　　6．國家規定的統籌基金不予支付的其他費用。

　　第二十條　統籌基金支付參保人員住院醫療費設置起付線標準、報銷比例和最高支付限額，起付線標準以上政策范圍內住院醫療費由統籌基金按規定比例報銷。起付線標準和報銷比例設置向基層定點醫療機構適當傾斜。一個統籌年度（自然年度）內統籌基金支付參保人員住院醫療費累計不得超過年度最高支付限額。

　　第二十一條　靈活就業人員住院生育醫療費、參加生育保險女職工因生育或計劃生育手術并發癥、合并癥而產生的符合規定住院醫療費，按我市職工醫保政策規定支付，靈活就業人員因生育住院使用藥品，不受“限生育保險”藥品的限制規定。

　　第二十二條　參保人員所患疾病需要長期門診維持治療的，納入門診特殊疾病管理范疇，具體辦法由市級醫保行政部門另行制定。

　　第二十三條　突發重大公共衛生事件和重大疫情期間的醫療保障按照國家、省、市有關規定執行。

第六章　特殊人群的醫療保障

　　第二十四條　離休干部不參加職工醫保，其在定點醫療機構發生的合規醫療費據實報銷。

　　第二十五條　離休干部醫療費實行社會統籌、分級管理、分級負責。市本級機關、企事業單位（不含分支機構）的離休干部醫療費納入市級統籌。

　　第二十六條　市級財政負擔費用的機關、事業單位和原市屬破產改制國有企業的離休干部醫療費由市級財政納入預算，其他市直單位離休干部的醫療費統籌金，由單位繳納。

　　第二十七條　一級至六級退出現役的殘疾軍人的醫療保障按國家和省有關規定執行。

　　第二十八條　涉軍醫療保障事宜按照《中華人民共和國軍人保險法》及相關規定執行。

第七章　醫療保險關系轉移接續

　　第二十九條　醫保關系轉出。

　　參加我市職工醫保的人員申請醫保關系轉移到市外的，按國家、省統一規定只轉移個人賬戶，不轉移統籌基金。個人賬戶余額原則上轉移到申請人新參保地醫保經辦機構基金賬戶。

　　第三十條　醫保關系轉入。

　　（一）其他統籌地區職工醫保參保人員轉入我市參加職工醫保的，其在我市職工醫保啟動前符合國家和省里規定的連續工齡和工作年限可認定為我市職工醫保視同繳費年限，在我市職工醫保啟動后的異地實際繳費年限可與我市實際繳費年限累計計算，如兩地繳費時段有重復，按照待遇就高原則計算一地的繳費年限。

　　原在我市參保的人員，其在原統籌縣（區）和單位啟動醫保之前符合國家、省規定的連續工齡或工作年限計算為我市職工醫保視同繳費年限。

　　已達到法定退休年齡人員不辦理醫保關系轉入手續。

　　（二）經縣級及以上組織人事部門批準，從市外調動到我市黨政群機關、事業單位工作的人員和符合人才引進政策規定經組織人事部門批準到我市工作的高層次人才及其隨遷配偶和子女，以及經組織批準調入或因企業兼并（重組）等情況轉入或錄用到我市大中型國有、集體企業工作的人員，其在原參保地職工醫保啟動前符合國家和省里規定的連續工齡可按我市視同繳費年限計算，達到法定退休年齡累計繳費年限和實際繳費年限滿足規定條件的即可辦理醫保在職轉退休手續。

第八章　生育保險待遇

　　第三十一條　用人單位為其職工按本辦法規定參加生育保險，自參保繳費當月起享受生育保險待遇。職工在生育（含節育，下同）當月未參保繳費或中斷繳費的，由用人單位按照我市規定的標準支付其生育保險待遇。

　　第三十二條　參保人員在定點醫療機構發生的符合計劃生育政策規定的產前檢查費、生育產生的醫療費，按定額標準支付。

　　第三十三條　女職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》等法律法規規定的產假期限計算。

　　財政供養的機關事業單位參保女職工產假工資仍按原渠道解決。非財政供養的其他用人單位參保女職工符合計劃生育政策規定的生育津貼按規定支付，但與產假工資不重復享受，生育津貼標準若低于本人工資的，由用人單位補足。

　　第三十四條　未參加生育保險和基本醫療保險的男職工配偶以及與用人單位解除勞動關系前懷孕并在解除勞動關系后10個月內生育的，符合計劃生育政策規定的生育醫療費和產前檢查費按規定標準支付。

第九章　補充醫療保險

　　第三十五條　為化解參保人員基本醫療保險封頂線以上大額住院費用風險，由市級醫保行政部門建立全市統一的職工大額醫療費用補助保險制度。所有參加職工醫保的人員，可同步參加職工大額醫療費用補助保險，保險費由參保人員個人承擔。建立了個人賬戶的參保人員，保險費原則上從個人賬戶按月支付；未建立個人賬戶的參保人員，個人在繳納職工醫保費的同時一并繳納。選擇退休后不建個人賬戶的靈活就業人員，在辦理職工醫保在職轉退休手續時，應當按當年職工大額醫療費用補助的保險費標準一次性繳納到上年度我國居民平均預期壽命年齡。

　　第三十六條　職工大額醫療費用補助待遇享受期與職工醫保住院待遇享受期一致。

　　第三十七條　參保人員在職工大額醫療費用補助待遇享受期內，一個統籌年度內統籌基金支付住院醫療費累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，個人負擔的政策范圍內費用由職工大額醫療費補助按規定報銷，一個統籌年度內職工大額醫療費補助資金累計支付參保人員住院醫療費不得超過當年最高支付限額。

　　第三十八條　職工大額醫療費補助資金實行單獨核算、專款專用。職工大額醫療費補助運營及具體業務經辦，原則上通過政府招投標方式引入商業保險機構經辦，也可由醫保經辦機構經辦。由醫保經辦機構經辦的，財政等相關部門給予開展工作的必要保障。

　　第三十九條　職工大額醫療費補助由商業保險機構經辦的，保險費標準、費用報銷原則由市級醫保經辦機構和承保的商業保險機構協商確定；由醫保經辦機構經辦的，根據資金運行收支情況確定。

　　第四十條　按規定參加職工醫保并足額繳納醫保費的企業，可根據實際情況為其職工和退休人員建立企業內部補充醫療保險。企業內部補充醫療保險所需費用在工資總額4%以內的部分，從福利費中列支，福利費不足列支的，可從成本中列支。

第十章　公務員醫療補助

　　第四十一條　國家公務員（含基本醫療保險制度建立前執行公費醫療制度的事業單位）在參加職工醫保的基礎上，實行公務員醫療補助，具體辦法由市級醫保行政部門商同級財政部門另行制定。

第十一章　醫療服務及費用結算管理

　　第四十二條　符合國家、省規定的管理條件并自愿申請定點的醫藥機構納入定點協議管理，由醫保經辦機構按規定程序辦理并簽訂《服務協議》，規范醫療服務行為。

　　第四十三條　參保人員持社會保障卡、醫保電子憑證等在定點醫藥機構就醫、購藥，醫療費用實現聯網結算。

　　第四十四條　參保人員在定點醫藥機構發生的符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，應由個人承擔的部分，由參保人員與定點醫藥機構結算；應由職工醫保基金及職工大額醫療補助、公務員醫療補助、醫療救助等資金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫藥機構直接結算。

　　第四十五條　參保人員因病情需要轉市外住院，須經本市三級甲等綜合醫院或二級及以上專科醫院提出轉院建議并辦理相關手續，住院醫療費按轉院相關規定報銷。

　　第四十六條　參保人員轉院或因探親、出差、休假等在市外住院的，住院醫療費報銷時可適當提高起付線標準、降低報銷比例。

第十二章　基金管理和監督

　　第四十七條　職工醫保基金納入市級財政專戶統一管理，實行單獨建賬、分別核算、專款專用和“收支兩條線”管理。實行年度預算管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，編制年度基金預算。

　　第四十八條　持續推進醫保支付方式改革，控制醫療費用不合理增長。科學選擇支付方式，實行區域總額預算下，以按疾病診斷相關分組（DRG）付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，引導醫療機構主動控制成本，規范診療行為。

　　第四十九條　基金監督。

　　（一）內部監督檢查。市、縣（區）醫保、財政、稅務部門定期或不定期對職工醫保基金收支預（決）算執行、基金運行等情況進行內部審計，對醫保經辦機構經辦情況進行監督檢查，確保基金安全。

　　（二）信息化監督管理。定點醫藥機構應將HIS系統、基衛系統、購銷存管理信息系統等內部監控管理網絡系統與醫保信息系統全面對接，實時傳輸醫保結算有關數據，提升智能審核和智能監管水平。

　　（三）建立信用管理制度。構建以信用為基礎的新型監管體制，建立定點醫藥機構信息報告制度，實行醫藥機構及其相關工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價制度和記分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。積極開展定點醫藥機構信用承諾和信用提醒約談，形成事前提醒教育、事中監督與事后懲戒并重的信用管理格局。

　　（四）建立健全綜合監管制度。加強部門協調配合，醫保、衛生健康、市場監管等相關部門每年定期或不定期開展對定點醫藥機構的聯合檢查。

　　（五）建立案件線索違紀違法移送和行刑銜接制度。對涉嫌違紀違法、涉嫌犯罪的線索和問題，按規定移交紀檢監察機關、司法機關依紀依法處理。

第十三章　組織實施

　　第五十條　有關部門按照下列規定做好職工醫保工作：

　　（一）醫保部門負責職工醫保工作的組織實施、參保登記、基金管理和業務經辦。

　　（二）稅務部門負責職工醫保基金征收，完成市政府下達的目標任務，確保應收盡收。

　　（三）衛生健康部門負責對定點醫療機構醫療服務行為、質量的監督和管理。

　　（四）公安部門負責戶籍信息提供、查詢、比對，負責對涉嫌欺詐騙取醫保基金犯罪案件的立案偵辦。

　　（五）財政部門負責統籌安排基金監管相關工作專項經費；配合醫保部門做好基金監督管理工作。

　　（六）審計部門負責（或組織第三方）開展對醫保部門、定點醫藥機構的醫保基金管理、使用進行審計監督。

　　（七）市場監管部門負責對定點醫藥機構藥品、醫療器械的質量安全和價格、醫療服務價格等進行監督檢查。

第十四章　附則

　　第五十一條　市級醫保行政部門根據本辦法制定《實施細則》及相關配套政策。

　　第五十二條　本辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年。《攀枝花市人民政府關于印發〈攀枝花市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（攀府發〔2001〕32號）同時廢止。

審核： 何強   責任編輯： 劉光明