現將《攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。

　　攀枝花市醫療保障局           攀枝花市財政局

　　 國家稅務總局攀枝花市稅務局

　　  2022年11月29日

　　
攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法實施細則

第一章  總則

　　第一條  根據《攀枝花市人民政府關于印發〈攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法〉的通知》（攀府規〔2022〕3號）（以下簡稱《辦法》）規定，制定本實施細則。

　　第二條  城鄉居民醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）實行屬地管理原則。

第二章  參保繳費

　　第三條  除依法應當參加職工基本醫療保險或按規定享有其他保障以外的人員均可參加我市城鄉居民醫保。

　　第四條  縣（區）民政、鄉村振興、殘聯、教育和體育、公安等部門在職責范圍內協助開展城鄉居民醫保參（續）保工作。鄉鎮（街道）、村（社區）、學校負責宣傳動員并組織所屬轄區或管理范圍內城鄉居民醫保的參（續）保繳費、咨詢服務、參保擴面等工作。

　　第五條  符合我市參保規定的城鄉居民，可至戶口所在地或居住地鄉鎮（街道）和村（社區）辦理參保登記，也可通過互聯網辦理。

　　第六條 城鄉居民醫保按年繳費，集中征繳期為每年9月1日至12月31日，集中征繳期結束后，除下列人員外原則上不再辦理當年參保登記和繳費：

　　（一）新生嬰兒；

　　（二）退役軍人；

　　（三）新增符合資助參保對象的人員；

　　（四）與用人單位解除勞動關系轉換為城鄉居民醫保的人員；

　　（五）刑滿釋放及解除羈押人員；

　　（六）其他符合規定的人員。

　　第七條  參保人員已繳納次年的城鄉居民醫保費，在次年1月1日醫保待遇生效前死亡、重復參保（含跨統籌區和跨制度參保）等均可持有關證明辦理退費手續。跨統籌區重復參保且享受了醫保待遇的原則上不予退費。

　　第八條  被征地農民按現行政策規定參保并享受待遇。

　　第九條  集中征繳期內被認定為資助參保對象，在身份認定前按普通人員身份已繳費的，由有關部門按照規定對個人繳費部分予以補貼。集中征繳期結束后被認定為資助參保對象，但在身份認定前已按普通人員身份繳費的，個人繳費部分不予補貼。

第三章  醫保待遇

　　第十條 下列人員按以下規定享受城鄉居民醫保待遇。

　　（一）新生嬰兒在出生后90日內參保繳費的，從出生之日起享受醫保待遇，出生90日至滿一周歲期間參保繳費的，從參保繳費次月起享受醫保待遇。

　　（二）民政、鄉村振興部門認定的符合資助參保的人員，從繳費之月起開始享受待遇。

　　（三）外地來攀新入學的在園幼兒和在校學生（含大學生）辦理參保繳費手續后，原則上從次年１月１日起開始享受醫保待遇。

　　（四）新參保人員、上年度中斷繳費人員以及集中征繳期結束后繳費的人員，從參保繳費次月起設置３個月待遇等待期。

　　（五）醫保關系轉移、享受失業保險待遇期滿、退役軍人自情形發生之日起3個月內（含3個月）參保繳費的，從繳費當月起開始享受待遇；超過3個月辦理的，從參保繳費次月起設置３個月待遇等待期。

　　（六）刑滿釋放及解除羈押人員自情形發生之日起3個月內（含3個月）參保繳費的，從繳費當月起開始享受待遇；超過3個月辦理的，從參保繳費次月起設置３個月待遇等待期。

　　第十一條  參保人員發生的符合國家醫保藥品、醫藥耗材、醫療服務項目等目錄中最高支付標準范圍內的乙類費用先由參保人員個人自付10%，其余90%納入城鄉居民醫保報銷范圍。

　　第十二條 參保人員辦理異地安置和異地長期居住備案手續后，原則上6個月內不予變更備案地。

　　第十三條  參加城鄉居民醫保人員，默認備案地為本市。辦理了異地安置、異地長期居住備案手續的人員，備案地以實際備案情況為準。

　　第十四條  參保人員在備案地二級及以下定點醫療機構發生的政策范圍內普通門診費用，按下列標準報銷。

　　起付線：一個統籌年度內為100元；

　　報銷比例：70%；

　　封頂線：一個統籌年度不超過300元。

　　第十五條  參保人員一般診療費待遇如下。

　　（一）參保人員在全市范圍內，實施基本藥物制度的基層定點醫療機構，包括鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室、高校衛生所執行一般診療費。

　　（二）參保人員在鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院、社區衛生服務中心發生的一般診療費統籌基金支付標準為每門診人次10元（一天為一個結算療程）；在村衛生室、高校衛生所發生一般診療費統籌基金支付標準為每門診人次5元（兩天為一個結算療程）。一個統籌年度內一般診療費實行總額預算管理。

　　（三）統籌基金支付參保人員在基層定點醫療機構的一般診療費不計算在參保人員普通門診統籌限額內。參保人員普通門診統籌基金支付達到統籌年度封頂線后，城鄉居民醫保統籌基金不再支付一般診療費。

　　第十六條  門診特殊疾病病種、認定標準及管理方式按現行政策規定執行。辦理了門診特殊疾病醫療補助資格的參保人員在定點醫療機構發生的政策范圍內費用按以下規定報銷。

　　（一）患有一類門診特殊疾病病種的參保人員，可選擇一個病種申請門診特殊疾病醫療補助，取得補助資格后，其在備案定點醫療機構門診治療該病種的政策范圍內醫療費用，不設起付線，按住院有關政策規定報銷。

　　（二）患有二類門診特殊疾病病種的參保人員，最多可選擇兩個病種申請門診特殊疾病醫療補助，取得補助資格后，其在備案定點醫療機構門診治療該病種的政策范圍內醫療費用，不設起付線，按70%報銷，一個統籌年度內最高支付限額為800元。

　　（三）患有“兩病”（高血壓、糖尿病）的參保人員門診用藥保障按現行政策規定執行。

　　第十七條  城鄉居民醫保統籌基金支付政策范圍內住院醫療費用設立起付線標準，起付線標準以上的費用按比例報銷。

　　（一）備案地定點醫療機構住院起付線及報銷比例。

　　起付線：三級定點醫療機構800元；二級定點醫療機構600元（其中縣級定點醫療機構400元）；一級定點醫療機構200元；基層定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）100元。參保人員中的特困、孤兒、重度殘疾人住院不設起付線。

　　報銷比例：三級定點醫療機構70%；二級定點醫療機構80%（其中縣級定點醫療機構85%）；一級定點醫療機構90%；基層定點醫療機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）95%。

　　其他未定級定點醫療機構按二級定點醫療機構起付線標準和報銷比例執行。

　　（二）參保人員在備案地定點醫療機構住院時主診斷為城鄉居民醫保一類門診特殊疾病病種的，醫療費報銷時不設起付線，基本醫療保險報銷比例提高5個百分點，最高不超過95%。

　　（三）參保人員因病情需要辦理轉院手續的，實行雙向轉診。備案地外轉院的，起付線標準為1000元，報銷比例降低8個百分點。

　　（四）參保人員在備案地外定點醫療機構住院且未辦理轉院的，起付線標準為1200元，因急（搶）救住院報銷比例降低10個百分點，非急（搶）救住院報銷比例降低20個百分點。

　　第十八條  參加城鄉居民醫保的女性參保人員，其符合生育政策規定且在定點醫療機構發生的生育醫療費采取總額控制、定額補貼的方式報銷，具體標準如下：

　　（一）順產1200元，難產2000元，剖宮產2500元；多胞胎生育的，每多一胎增加500元。

　　（二）參保人員因生育出現合并癥、并發癥的，其生育醫療費按項目付費方式報銷。

　　（三）參保人員因保胎、病理性流產、病理性引產按規定提供資料申請費用報銷。

　　第十九條  城鄉居民醫保參保人員同時享受大病保險待遇。參保人員住院醫療費按基本醫療保險政策規定報銷后個人負擔的政策范圍內超過大病保險起付線以上部分，由大病保險按規定予以報銷。

　　第二十條 參保人員住院床位費執行攀枝花市醫療服務價格標準，按普通病房床位費一級病房三人間標準納入統籌基金支付范圍，普通病房床位費加收部分按醫療服務價格實際標準納入統籌基金支付范圍。異地就醫人員醫療費手工報銷的，按照我市政策執行。

　　第二十一條  單行支付藥品統籌基金支付比例為55%，其他國家醫保談判藥品和高值藥品按我市現行政策規定執行。

　　第二十二條  參保人員經二級以上精神專科定點醫療機構確診患有抑郁癥的，因自殘、自殺導致產生的住院醫療費納入醫保統籌基金支付范圍。

　　第二十三條  參保人員因交通事故等產生的住院醫療費，按公安、司法等部門認定的本人責任比例納入醫保統籌基金支付范圍。其中，因參保人員主觀故意或嚴重違法行為導致產生的住院醫療費，醫保統籌基金不予支付。

　　第二十四條  一個統籌年度（自然年度）內，城鄉居民醫保統籌基金累計支付參保人員住院醫療費（含生育）的最高限額為6萬元。參保人員出院日期與結算日期不在同一統籌年度的，統籌基金支付金額累計計算在出院日期所在年度。

第四章  就醫結算

　　第二十五條  參保人員應在定點醫療機構住院治療（含異地就醫，下同），因病情緊急需急（搶）救的，可就近在非定點醫療機構救治，待病情緩解后及時轉往定點醫療機構救治，不符合規定發生的住院醫療費，城鄉居民醫保統籌基金不予支付。

　　第二十六條  參保人員因病情需要轉往備案地外上級醫療機構就醫的，原則上轉往備案地所屬省內指定定點醫療機構。

　　第二十七條  參保人員住院前的急（搶）救費用納入住院費用按規定給予報銷，因門診急（搶）救無效死亡發生的門診醫療費按單獨一次住院醫療費報銷。

　　第二十八條  參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用未實現聯網結算的，原則上在醫療費結算后90日內持有關資料到所屬縣（區）醫保經辦機構辦理報銷。

　　第二十九條  參保人員在定點醫療機構就醫，因病情需要在院外定點醫療機構檢查或購藥、供藥機構購藥的，屬于政策范圍內的費用按規定報銷。

第五章  管理和監督

　　第三十條 醫保經辦機構建立健全城鄉居民醫保財務管理制度、定點醫藥機構考核制度、內部審計制度、信息公開制度。

　　第三十一條  醫保經辦機構要定期不定期分析城鄉居民醫保基金運行情況，確保基金運行安全、完整和制度可持續。

　　第三十二條  醫保經辦機構應加強內部控制，定期對費用審核、基金征繳、基金財務等方面開展內控自查工作，精準識別風險點，形成風險點清單，分級分類明確防控措施，制定年度及日常內控檢查計劃，對經辦業務的各環節及崗位進行全過程監督管理，及時發現問題并整改。

　　第三十三條  醫保經辦機構按市級醫保行政部門授權，履行醫保行政檢查職責，加強對定點醫藥機構、參保單位、參保人員遵守醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查，調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料、藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及其他有關單位、人員應當主動配合監督檢查，不得偽造、變造或者隱匿有關資料。

　　第三十四條  定點醫藥機構應當遵守醫療保險、醫療救助有關政策規定，建立和完善醫療保險、醫療救助內部管理制度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專（兼）職工作人員，做好本單位醫療保險管理和服務工作。

　　第三十五條  定點醫藥機構應當根據醫療保險聯網結算和實時監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守醫療保險信息技術規范和信息安全有關規定，及時上傳醫療保險結算費用等有關信息。

　　第三十六條  經辦機構應持續推進醫保支付方式改革工作，引導定點醫療機構加強運行管理，提高基金使用效率，積極推行醫保基金總額預算管理下以按疾病診斷相關分組付費為主的多元復合醫保支付方式。

第六章  附則

　　第三十七條  城鄉居民醫保待遇標準及就醫管理等由市級醫保行政部門會同市級有關部門根據國家、省有關政策規定及我市基金運行情況適時調整。

　　第三十八條  本實施細則由市級醫保行政部門負責解釋。

　　第三十九條  本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。國家、省有新規定的，從其新規定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市城鄉居民醫療保險辦法實施細則》