各縣（區）醫療保障局，市本級各參保單位：

為提高我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）基金使用績效，確保制度健康、可持續發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《四川省人民政府貫徹〈國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的通知》（川府發〔1999〕30號）相關規定，經市政府批準，決定對我市職工醫保個人賬戶計賬辦法進行規范調整。現就有關事宜通知如下：

一、職工醫保個人賬戶資金的來源

在職人員個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶，我市各類用人單位繳納醫保費總額的30%劃入參保人員個人賬戶。每年全市用人單位繳納醫保費總額中用于計入參保人員個人賬戶的資金額度，由市醫療保障事務中心根據上年度全市職工醫保基金征收情況統計后，報市醫保局會同市財政局審定后確定。

二、個人賬戶資金構成及計賬辦法

計入在職人員個人賬戶的資金由“基礎金額”和“與年齡掛鉤的增發金額”兩部分構成；計入退休人員個人賬戶的資金由“基礎金額”、“照顧金額”和“與年齡掛鉤的增發金額”三部分構成。具體計賬辦法為：

（一）基礎金額：在職人員個人按2%比例繳納的醫保費全部計入本人個人賬戶；退休人員以上年度本人月平均基本養老金為基數（低于全市上年度退休人員平均基本養老金80%的按80%計算，高于全市上年度退休人員平均基本養老金300%的按300%計算，下同），按2%的比例先從全市參保單位繳納醫保費總額的30%中劃入其個人賬戶。

（二）照顧金額：上年度全市參保單位繳納醫保費總額的30%減去先劃入退休人員賬戶的基礎金額后，從剩余部分資金中以退休人員上年度本人月平均基本養老金為基數，再按0.5%照顧劃入其個人賬戶。

（三）與年齡掛鉤的增發金額：上年度全市參保單位繳納醫保費總額的30%減去劃入退休人員個人賬戶的基礎金額和照顧金額后，剩余部分資金除以全部建賬人員的總年齡得出每1歲的增發金額數值，再乘以參保人員本人實足年齡（在職人員以有效身份證記載的出生年月為準計算，退休人員以退休審批機關批準退休時確認的出生年月為準計算）即得到該參保人員與年齡掛鉤的增發金額。

三、執行時間

本通知自2020年1月1日起執行，我市原職工醫保個人賬戶計賬辦法不再執行。

附件：規范調整我市職工醫保個人賬戶計賬辦法問題解答

 

攀枝花市醫療保障局

2019年12月18日

 

附件

規范調整我市職工醫保個人賬戶計賬辦法問題解答

 

一、什么是職工醫保個人賬戶？

職工醫保個人賬戶是醫療保險經辦機構按照我國城鎮職工基本醫療保險基金分配原則，為參保人員建立的專用醫療賬戶,簡稱“個人賬戶”。統籌地區參保單位及其在職職工共同繳納的基本醫療保險費劃分為兩部分：大部分用于建立統籌基金，小部分劃入參保人員的個人賬戶。

二、個人賬戶和統籌基金各自的用途是什么？

個人賬戶資金“管小病”。用于支付符合規定的門診醫療費和定點零售藥店購藥的費用，包干使用，超支自理，余額可以跨年度結轉使用。

統籌基金“管大病”。用于支付參保人員符合規定的住院醫療費和門診特殊疾病醫療補助。

三、統籌地區籌集的醫保基金中拿出多少資金來劃入參保人員個人賬戶？

國務院、省政府文件規定，參保單位在職職工個人繳納的基本醫保費全部計入本人個人賬戶，統籌地區參保單位繳納的醫保費總額中，劃出30%左右計入參保人員的個人賬戶。

四、為什么計入個人賬戶的資金不是越多越好？

人們身患疾病，根據嚴重程度通常區分為“小病”和“大病”，“小病”是指病情較輕、看門診或者在藥店購藥就可以治療的疾病，“大病”是指病情嚴重、需要在醫院住院治療的疾病。基本醫保基金的首要任務是適度分擔參保人員的大病（住院）醫療風險，如果把大部分的醫保基金拿來劃入個人賬戶用于“管小病”，剩下的少部分作為統籌基金用來“管大病”，既違背國務院、省政府確定的職工醫保基金分配原則，又必將使住院病員得不到基本的醫療保障。因此，在基金總量有限的情況下，計入個人賬戶的資金并不是越多越好，而是要適度并符合國家和省有關政策規定。這就好比家庭開銷中的食物用度支出安排，如果不分主次，把大部分的錢拿來買水果、零食，剩下少部分的錢將無法保證米、面、肉等主要生活物資的購買。

五、我市現行職工醫保個人賬戶是如何計賬的？

我市現行職工醫保個人賬戶劃入資金的計算公式為：

在職職工本人繳費工資基數（退休人員為基本養老金或退休費，下同）×2%＋本人繳費工資基數×本人當月實足年齡×系數÷100

退休人員本人基本養老金（退休費）低于全市上年度退休人員平均基本養老金（退休費）80%的，按80%計算；高于300%的，按300%計算。

公式中的“系數”為：不滿50歲0.015，50至59歲0.025，60至69歲0.035，70歲以上0.045。

六、目前我市用人單位繳納醫保費總額中劃入個人賬戶的比例在全省處于什么水平？

2018年我市職工醫保參保單位繳納醫保費總額中劃入個人賬戶的資金比例達42.83%，為全省最高（注：全省平均比例21.1%，全國平均比例25.8%）。

七、為什么要對我市現行職工醫保個人賬戶計賬辦法進行規范調整？

首先，我市現行職工醫保基金分配比例已嚴重偏離和違背了國務院、省政府文件規定。國務院、省政府文件規定：統籌地區全部參保單位繳費總額的30%左右劃入全體在職職工和退休人員的個人賬戶。我市城鎮職工基本醫保制度自2001年7月建立并啟動實施，在當時全市參保單位在職職工、退休人員供養結構良好（即：全市職工醫保理論參保人數中，在職職工約占四分之三，退休人員約占四分之一）并鼓勵吸引用人單位盡早參保的背景下，我市制定了“計入個人賬戶的資金在已經與參保人員繳費工資（基本養老金）和年齡成正比的情況下，又再次對50歲以上老年人增加較高的計賬系數”的雙重照顧辦法。這對當初快速廢止公費、勞保醫療和建立新型職工醫保制度確實起到了一定的積極作用，但是，隨著我市人口老齡化加劇、退休人員基本養老金連續15年調增、地方經濟轉型面臨嚴重困難等諸多因素影響，2010年以來，我市職工醫保基金總收入中劃入參保人員個人賬戶的資金所占比例越來越大，至2018年，全市參保單位繳納的醫保費中劃入個人賬戶的比例已達到42.83%，遠超國務院、省政府文件規定的30%左右比例，加上在職職工個人繳納的醫保費全部計入本人賬戶，全市職工醫保當期總收入中已有近55%的資金劃入了個人賬戶，出現“大部分基金用來管小病（門診），小部分基金用來管大病（住院）”的反常現象，這在全省是絕無僅有的！

其次，不合理的個人賬戶計賬辦法已使我市職工醫保制度處于崩盤的邊緣。在個人賬戶大量擠占統籌基金、醫療費用快速增長等多因素影響下，2013年以來，我市職工醫保統籌基金連續多年當期收不抵支，至2017年底，累計結余基金已全部用完，并且還拖欠市內定點醫療機構數億元的醫療費用，嚴重影響了醫療機構的資金周轉和參保人員的住院醫療待遇保障。制度可持續發展面臨嚴峻挑戰！

第三，對我市不合理的職工醫保個人賬戶計賬辦法進行糾正，是上級政府及其職能部門的要求。我市職工醫保個人賬戶嚴重擠占統籌基金影響基本醫保制度可持續發展的問題反映出來后，引起了省政府及其相關部門的高度關注。去年以來,省政府、省醫保局領導多次嚴肅指出我市職工醫保單位繳費總額中劃入個人賬戶的比例已嚴重違背國務院、省政府文件規定，要求我市盡快糾正。因此，規范調整我市職工醫保現行個人賬戶計賬辦法已勢在必行、迫在眉睫、刻不容緩！

八、為什么不采取提高單位繳費比例的方式來解決基本醫保統籌基金收不抵支的問題？

我市現行職工醫保單位繳費比例為7.5%，在四川省21個市州中位居第二（內江市8%，為全省最高），加之我市是以鋼鐵、煤炭等過剩產能為主的重工業城市，經濟轉型的壓力很大，攀鋼、攀煤、鋼城集團總公司等大企業目前生產經營仍十分困難，短期內難以完全走出困境。近年來，國務院、省政府相繼出臺文件，要求減輕企業負擔，助推經濟高質量發展，在養老、失業、工傷、生育保險這些年都在采取階段性降低費率等方式支持困難企業渡難關的情況下，醫療保險如果采取提高繳費比例的方式來增加統籌基金收入，顯然既不現實，也不適宜。況且，如果不對偏離國務院、省政府政策規定的個人賬戶計賬辦法進行規范調整，即使提高了籌資比例，大部分醫保基金仍將計入個人賬戶，依然達不到增強統籌基金支撐能力的預期效果。

九、我市職工醫保個人賬戶計賬辦法規范調整的基本思路是什么？

一是嚴格將單位繳費總額中劃入個人賬戶的資金份額控制在國務院、省政府文件規定30%的比例以內；二是仍然對年齡大的參保人員給予適當照顧。

十、我市職工醫保新的個人賬戶計賬辦法是怎樣的？

規范調整后的個人賬戶計入金額，在職人員由兩部分構成，分別為“基礎金額”和“與年齡掛鉤的增發金額”；退休人員由三部分構成，分別為“基礎金額”“照顧金額”和“與年齡掛鉤的增發金額”。具體計賬辦法為：

（一）基礎金額：在職人員個人按2%比例繳納的醫保費全部計入本人個人賬戶；退休人員以上年度本人月平均基本養老金為基數，按2 %的比例先從全市參保單位繳納醫保費總額的30%中劃入其個人賬戶。

（二）照顧金額：上年度全市參保單位繳納醫保費總額的30%減去先劃入退休人員賬戶的基礎金額后，從剩余部分資金中以退休人員上年度本人月平均基本養老金為基數，再按0.5%照顧劃入其個人賬戶。

（三）與年齡掛鉤的增發金額：上年度全市參保單位繳納醫保費總額的30%減去劃入退休人員個人賬戶的基礎金額和照顧金額后，剩余部分資金除以全部建賬人員的總年齡得出每1歲的增發金額數值，再乘以參保人員本人實足年齡即得到該參保人員與年齡掛鉤的增發金額。

十一、新的計賬辦法對參保人員有何影響？

按新的個人賬戶計賬辦法計賬后，全體建賬人員過去已經享受多年的本不應該劃入的賬戶資金雖然不會被追回，但是自2020年1月起將不再繼續劃入。據測算，實行新的計賬辦法，平均每人每月計入個人賬戶的金額與2019年相比會減少33元左右。具體到每位參保人員，每月個人賬戶少劃入的金額與本人繳費工資（基本養老金）基數、年齡有關。

十二、如何理解基本醫療保險制度可持續發展？

城鎮職工基本醫保遵循基金“以收定支、收支平衡，略有結余”的基本原則，其有限的基金在分配使用上必須充分考量制度設計的初衷，確保“大部分基金用來管大病（住院），小部分基金劃入個人賬戶用于管小病（門診）”。如果過量的基金劃入個人賬戶，勢必縮減醫保統籌基金規模，將直接影響統籌基金的支撐能力，導致參保人員住院醫療需求得不到基本的保障。因此，平衡個人賬戶、統籌基金的協調分配，是城鎮職工基本醫保制度健康、可持續發展的根本要求之一。對因現行個人賬戶計賬辦法不夠科學嚴謹而帶來的不合理的短期既得利益進行及時的、理性的調整和修正，帶來的是全體參保人員根本利益保證的長久持續。

 

 

    鏈接：規范調整我市職工醫保個人賬戶計賬辦法政策解讀