攀枝花市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《攀枝花市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費監(jiān)督管理辦法(試行)》的通知

www.panzhihua.gov.cn     發(fā)布時間:2024-01-07     來源:市醫(yī)保局      選擇閱讀字號:[ ]     閱讀次數(shù):

各縣(區(qū))醫(yī)保局,相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu),各科室,各直屬單位:

  為進一步推進我市DRG支付方式改革縱深發(fā)展,完善DRG支付方式監(jiān)管機制,健全改革配套措施,按照《攀枝花市DRG支付方式改革三年行動暨DRG付費國家示范點建設(shè)工作方案》(攀醫(yī)保〔2022〕34號),經(jīng)研究,現(xiàn)將《攀枝花市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費監(jiān)督管理辦法(試行)》印發(fā)給你們,請認真遵照執(zhí)行。

  特此通知。

攀枝花市醫(yī)療保障局

2023年12月28日

攀枝花市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費監(jiān)督管理辦法(試行)

第一章  總  則

  第一條  為加強我市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費(以下簡稱“DRG點數(shù)法付費”)監(jiān)督管理,維護醫(yī)療保障基金安全,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《四川省醫(yī)療保障局 四川省財政廳 四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于推廣按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費的實施意見》《四川省基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費經(jīng)辦管理規(guī)程(試行)》等,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

  第二條  本辦法適用于我市納入DRG點數(shù)法付費的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱“定點醫(yī)療機構(gòu)”)的監(jiān)督管理。

  本辦法所指定點醫(yī)療機構(gòu),是與我市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)簽訂各類DRG點數(shù)法付費服務(wù)協(xié)議(以下簡稱“服務(wù)協(xié)議”),為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

  第三條  DRG點數(shù)法付費監(jiān)督管理原則。

  (一)依法監(jiān)管。加強醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管,嚴格執(zhí)行經(jīng)辦管理規(guī)程,規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理,嚴厲打擊欺詐騙保,切實維護參保群眾權(quán)益。

  (二)客觀公正。客觀反映定點醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)療保障基金情況,依照服務(wù)協(xié)議公正處理定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。

  (三)履責(zé)保密。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障基金收支管理核算和審核、結(jié)算、稽核、考核等制度,認真履行監(jiān)管職責(zé),遵守各項保密規(guī)定。

  (四)合理高效。提升監(jiān)管能力,提高監(jiān)管效率,合理引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強行業(yè)自律,建立健全自我管理、自我約束的良性機制。

  第四條 根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定,我市DRG點數(shù)法付費實行協(xié)議管理。在定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議中設(shè)立與DRG點數(shù)法付費監(jiān)督管理有關(guān)的約定條款,明確雙方在實行DRG點數(shù)法付費服務(wù)中的權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的違約責(zé)任。

  第五條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)實行DRG點數(shù)法付費協(xié)議管理。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范開展經(jīng)辦管理和常態(tài)化監(jiān)督檢查。

  第六條 相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)貫徹落實我市關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施方案的相關(guān)要求,切實履行自我管理主體責(zé)任,加強行業(yè)自律,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,依法依規(guī)使用醫(yī)療保障基金。

第二章 監(jiān)督管理

  第七條  市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合DRG支付方式改革實際,完善定點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)法付費服務(wù)協(xié)議內(nèi)容,明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)雙方的權(quán)利與義務(wù),包括付費方式、結(jié)算辦法、費用審核、基金支付、清算流程、稽核檢查、違規(guī)違約責(zé)任等事項,以及對病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單、數(shù)據(jù)信息和病案編碼人員的相關(guān)要求。

  第八條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)商一致的原則,與符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂DRG點數(shù)法付費服務(wù)協(xié)議,建立DRG點數(shù)法付費醫(yī)療保障基金結(jié)算關(guān)系,并報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

  第九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)采取日常審核、日常稽核、專項稽核和委托稽核等方式,加強對相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)DRG點數(shù)法付費違規(guī)違約行為的常態(tài)化監(jiān)督管理。

  (一)日常審核。依托省醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核知識庫、規(guī)則庫設(shè)定的規(guī)則,對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用進行初審、復(fù)審和處理。按照我市DRG點數(shù)法付費經(jīng)辦規(guī)程,對醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)上傳、分組結(jié)果等進行審核確認。組織醫(yī)保專家對病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單填報、列入DRG評議范圍的特殊病例以及有爭議的病例等進行評審。對具有普遍性的可疑風(fēng)險點進行專項審核。

  (二)日常稽核。加強DRG點數(shù)法付費常態(tài)化稽核,通過第三方機構(gòu)DRG監(jiān)管專業(yè)化服務(wù)和大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)控駐場服務(wù),以及日常審核、監(jiān)控分析、稽核檢查和投訴舉報等發(fā)現(xiàn)的疑點問題,深入追蹤問題線索,結(jié)合實際確定現(xiàn)場稽核的方向、重點和頻次,重點稽核DRG病例申報結(jié)算以及相關(guān)數(shù)據(jù)信息的真實性、完整性和規(guī)范性。

  (三)專項稽核。通過日常稽核發(fā)現(xiàn)疑點問題,結(jié)合日常審核、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析、病案及醫(yī)保結(jié)算清單檢查等發(fā)現(xiàn)的問題線索,開展專項稽核,必要時組織臨床醫(yī)學(xué)、病案質(zhì)控和醫(yī)保管理等專家參與稽核。對醫(yī)療費用異常、違規(guī)行為頻發(fā)、醫(yī)保管理混亂、參保群眾反映意見較大的定點醫(yī)療機構(gòu)列為重點監(jiān)管對象,開展重點稽核。

  (四)委托稽核。通過政府采購服務(wù)的方式加強DRG點數(shù)法付費稽核的專業(yè)力量,委托會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司、信息技術(shù)服務(wù)公司等第三方監(jiān)管服務(wù)機構(gòu)開展DRG點數(shù)法付費稽核,以及大數(shù)據(jù)監(jiān)管分析和預(yù)警評價,并對日常審核、日常稽核和專項稽核等發(fā)現(xiàn)的重點、難點問題進行專業(yè)分析和輔助檢查,提升DRG點數(shù)法付費稽核專業(yè)化水平。

  第十條 相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全與DRG點數(shù)法付費相適應(yīng)的醫(yī)保管理機制,通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、加強醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)控管理等措施,不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,為參保群眾提供安全、有效、可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。

  (一)健全醫(yī)保管理機制。加強醫(yī)保管理制度建設(shè),完善自律管理機制,落實各項管理措施,建立與DRG點數(shù)法付費相適應(yīng)的數(shù)據(jù)質(zhì)控、病案管理、清單填報和行為規(guī)范等管理制度。加強與DRG點數(shù)法付費相適應(yīng)的醫(yī)保管理人才隊伍建設(shè),不斷提升DRG點數(shù)法付費規(guī)范化、專業(yè)化管理水平。

  (二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。嚴格執(zhí)行醫(yī)保DRG點數(shù)法付費服務(wù)協(xié)議,不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,強化成本管控。堅持因病施治,做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,加強對分解住院、高套點數(shù)、推諉病人、服務(wù)不足、轉(zhuǎn)移費用等違規(guī)行為的自我監(jiān)督管理。

  (三)加強數(shù)據(jù)質(zhì)控管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范,按照國家醫(yī)保版業(yè)務(wù)編碼、診療和費用信息等標準填報醫(yī)保結(jié)算清單,按規(guī)定及時、準確上傳醫(yī)保信息。加強病案質(zhì)量管理,規(guī)范銜接病案首頁與醫(yī)保結(jié)算清單的信息,防止因數(shù)據(jù)質(zhì)量問題導(dǎo)致DRG點數(shù)法付費相關(guān)違規(guī)行為發(fā)生。

  第十一條 相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展DRG點數(shù)法付費監(jiān)督管理工作,如實提供相關(guān)資料、憑證和數(shù)據(jù)信息等,不得拒絕檢查、阻礙檢查以及謊報、瞞報事實。

第三章  監(jiān)督檢查

  第十二條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)完善DRG點數(shù)法付費稽核規(guī)程,常態(tài)化開展DRG點數(shù)法付費稽核,同時強化省醫(yī)療保障信息平臺醫(yī)療保障智能監(jiān)管子系統(tǒng)智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫的落實應(yīng)用,不斷完善我市DRG點數(shù)法付費智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫規(guī)則以及參數(shù)、指標、閾值和應(yīng)用場景的建設(shè)。

  第十三條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強DRG點數(shù)法付費監(jiān)管稽核隊伍專業(yè)化建設(shè),加強審核和稽核工作人員專業(yè)技能培養(yǎng),建立由醫(yī)保經(jīng)辦、審核和稽核、臨床醫(yī)學(xué)、病案管理等專家以及第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)專家共同組成的DRG專業(yè)監(jiān)管稽核團隊,不斷提升DRG點數(shù)法付費監(jiān)督管理工作績效。

  第十四條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)不斷完善DRG點數(shù)法付費監(jiān)督管理措施,通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、暢通舉報獎勵渠道等方式加強社會監(jiān)督。定期向社會公布DRG點數(shù)法付費監(jiān)督檢查結(jié)果,加大DRG點數(shù)法付費違規(guī)行為典型案例曝光力度,及時向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師相關(guān)失信行為處理結(jié)果。

  第十五條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)DRG點數(shù)法付費日常運行、審核管理、舉報投訴、監(jiān)控預(yù)警等情況開展監(jiān)督檢查。通過日常檢查與專項檢查、現(xiàn)場檢查與大數(shù)據(jù)檢查、基層檢查與抽查復(fù)查相結(jié)合等方式,對定點醫(yī)療機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金以及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等進行監(jiān)督檢查,不斷健全DRG點數(shù)法付費綜合監(jiān)管機制。

第四章  違規(guī)處理

  第十六條  相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)違反DRG點數(shù)法付費服務(wù)協(xié)議的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定處理。

  (一)約談定點醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

  (二)暫停或不予結(jié)算醫(yī)保費用;

  (三)不予支付醫(yī)保費用或追回已支付的醫(yī)療保障基金損失;

  (四)要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;

  (五)中止相關(guān)責(zé)任人員或所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);

  (六)中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

  第十七條  相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)存在以下涉及DRG點數(shù)法付費違規(guī)情形的,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定處理。

  (一)違反目錄管理。將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的項目或費用納入醫(yī)療保障基金支付范圍;將屬于醫(yī)療保障基金支付范圍內(nèi)的項目或費用轉(zhuǎn)為參保人員門診結(jié)算或自費結(jié)算;其他違反醫(yī)保目錄執(zhí)行規(guī)定的行為。

  (二)違反收費規(guī)定。違反醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項目價格標準和收費規(guī)定進行收費;亂收費、虛記收費、重復(fù)收費、串換收費、分解收費、超范圍收費;其他違反醫(yī)保物價收費規(guī)定的行為。

  (三)違反診療規(guī)范。違反臨床診療規(guī)范,無效、過度或降低標準提供檢查、治療、用藥等醫(yī)療服務(wù);違反醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理等相關(guān)醫(yī)療規(guī)范。

  (四)分解住院。定點醫(yī)療機構(gòu)為未達到出院標準的參保患者辦理出院,在7天內(nèi)采取其他形式再次為患者治療同一疾病或相同癥狀辦理入院,將參保患者應(yīng)當一次住院完成的診療過程分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。

  (五)推諉重癥患者。定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選取病情相對較輕的參保患者,拒收資源消耗高的重癥患者,或?qū)⒈緳C構(gòu)能收治的重癥患者,轉(zhuǎn)到外機構(gòu)或轄區(qū)外診治等。

  (六)高套點數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)未按照醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范上傳結(jié)算信息,通過升級疾病診斷或選取高資源消耗治療方式等手段,導(dǎo)致上傳的醫(yī)保基金結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況不符合,或沒有診斷依據(jù),人為提高診斷使病案進入費用更高的DRG病組。

  (七)轉(zhuǎn)移住院費用。定點醫(yī)療機構(gòu)將參保患者住院費用分解至門診、藥店或其他途徑結(jié)算,或要求參保患者在院期間醫(yī)保結(jié)算后轉(zhuǎn)自費住院,以獲得更多利益(使用單行支付、高值藥品除外)等。

  (八)掛床(名)住院。參保人員以健康體檢為主要目的住院;降低標準住院,僅以檢查檢驗為主、未進行相關(guān)實質(zhì)性診療的住院醫(yī)保結(jié)算。

  (九)提供醫(yī)療服務(wù)不足。定點醫(yī)療機構(gòu)為獲取更多利益,減少臨床路徑規(guī)定應(yīng)提供的診療服務(wù)項目、縮短診療服務(wù)時間,或?qū)⑽催_出院標準或未完成臨床路徑的參保患者辦理出院。

  (十)其他違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

  第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)存在本辦法第十七條所列情形之一的,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照本辦法第十六條的相關(guān)規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議約定進行處理,并對查實的下列情形,不予結(jié)算DRG違規(guī)病例的違規(guī)點數(shù),扣除相應(yīng)DRG病例違規(guī)點數(shù)對應(yīng)的違規(guī)費用并上繳違約金。

  (一)對查實“掛床(名)住院”“降低標準住院”的病例,不予結(jié)算病例點數(shù),并按該病例點數(shù)的1倍扣除醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。

  (二)對查實“分解住院”的病例,不予結(jié)算病例違規(guī)點數(shù),并按該病例違規(guī)點數(shù)的2倍扣除醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。

  (三)對查實“轉(zhuǎn)移住院費用”“提供醫(yī)療服務(wù)不足”的病例,不予結(jié)算病例違規(guī)點數(shù),并按該病例違規(guī)點數(shù)的3倍扣除醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。

  (四)對查實“推諉重癥患者”等方式降低病組均費的病例,不予結(jié)算兩次住院合并的病例違規(guī)點數(shù),并按該兩次住院合并的違規(guī)點數(shù)的3倍扣除醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。

  (五)對查實“高套點數(shù)”的病例,不予結(jié)算病例違規(guī)點數(shù),并按該病例違規(guī)點數(shù)的4倍扣除醫(yī)療機構(gòu)病例點數(shù)。

  (六)定點醫(yī)療機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實施上述違規(guī)行為之一的,除不予結(jié)算該病例點數(shù)外,可按該病例違規(guī)點數(shù)的5倍扣除醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)病例點數(shù)。

  (七)其他損害參保人員利益和違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的診療行為,除不予結(jié)算病例違規(guī)點數(shù)外,可按不超過該病例違規(guī)點數(shù)2倍的標準扣除醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)病例點數(shù)。

  第十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照DRG點數(shù)法付費實施細則和經(jīng)辦管理規(guī)程履行醫(yī)保經(jīng)辦管理職責(zé),相關(guān)工作人員存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊等行為的,依紀依法進行處理;涉嫌違法的,移送司法機關(guān)處理。

第五章  附  則

  第二十條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生爭議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決。雙方協(xié)商后仍存在爭議的,可提請同級醫(yī)療保障行政部門進行處理。對處理結(jié)果不服的,可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

  第二十一條  本辦法由攀枝花市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

  第二十二條  本辦法所涉及事項,國家和省相關(guān)部門另有規(guī)定的,從其規(guī)定。

  第二十三條  本辦法自2024年2月1日起正式施行,有效期兩年。

    鏈接:圖解《攀枝花市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)結(jié)合點數(shù)法付費監(jiān)督管理辦法(試行)〉的通知》

審核: 王智   責(zé)任編輯: 范孝強