攀枝花興中鈦業(yè)有限公司“5·25”

觸電事故調(diào)查報(bào)告

 

2022年5月25日19時(shí)50分左右，攀枝花興中鈦業(yè)有限公司三車間球磨機(jī)崗位發(fā)生一起觸電事故，造成 1人死亡。

為嚴(yán)肅事故責(zé)任追究，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，根據(jù)《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化局等有關(guān)部門和邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員組成攀枝花興中鈦業(yè)有限公司“5·25”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人、專家技術(shù)分析等調(diào)查方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2022年5月25日19點(diǎn)50分左右

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花興中鈦業(yè)有限公司三車間

（三）事故類型：觸電事故

（四）事故傷亡情況：

姓名	性別	年齡	民族	工種	身份證號(hào)碼	文化 程度	傷亡 情況
周國(guó)華	男	59歲	漢族	普工	510421196309093737	初中	死亡

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約264萬元。

二、事故單位基本情況及事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況

（一）事故單位基本情況。

攀枝花興中鈦業(yè)有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：915104007469370514，法人代表：饒華，總經(jīng)理：陳興平，成立日期：2003年4月9日，營(yíng)業(yè)期限為：2003年4月9日至2033年4月8日。經(jīng)營(yíng)范圍：鈦白粉加工；機(jī)械設(shè)備、玻璃鋼防腐處理、機(jī)電設(shè)備、化工設(shè)備、儀表儀器安裝；化工技術(shù)服務(wù)等。公司現(xiàn)有員工403人，設(shè)立安全部，現(xiàn)有專職安全管理人員7人，總經(jīng)理及安全管理人員均持有安全生產(chǎn)管理能力考核合格證，未配備注冊(cè)安全工程師。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)基本情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)位于三車間操作室外空地，事故區(qū)域有一段長(zhǎng)約30米左右多個(gè)接線頭銅芯電源線和一只5孔插線板、一臺(tái)軸流風(fēng)扇。

三、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過。

2022年5月25日19點(diǎn)50分左右，興中鈦業(yè)公司三車間球磨機(jī)操作工周國(guó)華在進(jìn)行球磨作業(yè)巡查后到操作室，將操作室內(nèi)的軸流風(fēng)扇搬運(yùn)到約離操作室15米左右的空地位置，隨即返回操作室將通電后的插線板及電線拿至軸流風(fēng)扇準(zhǔn)備插接時(shí)，發(fā)生觸電事故，被正在放料的當(dāng)班操作工普應(yīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)，普應(yīng)學(xué)立即跑到周國(guó)華身旁進(jìn)行呼叫，此時(shí)周國(guó)華已失去意識(shí)，普應(yīng)學(xué)看見周國(guó)華身旁有插線板及電線，估計(jì)是電源線漏電，立即趕到操作室將電源拔掉，然后報(bào)告當(dāng)班班長(zhǎng)倪加貴，倪加貴按照程序報(bào)告公司值班調(diào)度長(zhǎng)張江紅，張江紅立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織班員對(duì)周國(guó)華進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

（二）事故救援及報(bào)告情況。

 張江紅在19點(diǎn)59分左右撥打了“120”急救電話，安排公司車輛將周國(guó)華送往醫(yī)院的同時(shí)與“120”救護(hù)車在釩鈦高新區(qū)服務(wù)中心相遇，將周國(guó)華轉(zhuǎn)到救護(hù)車上后送至攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行搶救，因傷勢(shì)過重，周國(guó)華于22時(shí)55分死亡。

興中鈦業(yè)公司立即向釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理局等相關(guān)單位進(jìn)行了報(bào)告，接到報(bào)告后，園區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局相關(guān)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，并提出保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、善后處理、事故調(diào)查等意見和工作要求。

四、相關(guān)負(fù)有管理職責(zé)部門的安全監(jiān)管履職情況

攀枝花市應(yīng)急管理局、攀枝花市經(jīng)濟(jì)和信息化局和釩鈦高新區(qū)管委會(huì)按照三定方案、《中共攀枝花市委機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室攀枝花市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步明確市級(jí)有關(guān)部門（單位）安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（攀編辦〔2018〕108號(hào)）的規(guī)定和《安全生產(chǎn)職責(zé)清單》管理制度，認(rèn)真執(zhí)行“三管三必須”要求，切實(shí)落實(shí)分級(jí)分類和屬地監(jiān)管職責(zé)，在行業(yè)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃、技術(shù)改造、推動(dòng)過剩產(chǎn)能退出、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)等方面統(tǒng)籌考慮安全生產(chǎn)，對(duì)企業(yè)項(xiàng)目依法履行三同時(shí)審查和安全許可。

攀枝花市應(yīng)急管理局、攀枝花市經(jīng)濟(jì)和信息化局和釩鈦高新區(qū)管委會(huì)每年均制定了年度安全工作要點(diǎn)、監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，按照國(guó)家、省、市安全生產(chǎn)工作安排部署，2021年以來，先后開展了安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)、特殊作業(yè)及檢維修作業(yè)安全專項(xiàng)執(zhí)法、“創(chuàng)安2021”專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)、歲末年初百日安全大會(huì)戰(zhàn)、“護(hù)安2022”監(jiān)管執(zhí)法、“主要負(fù)責(zé)人履職”專項(xiàng)執(zhí)法等監(jiān)督檢查工作。依照年度監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃和專項(xiàng)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃，采取重點(diǎn)檢查、“雙隨機(jī)”抽查等方式對(duì)攀枝花興中鈦業(yè)有限公司等化工企業(yè)開展監(jiān)督檢查，依法查處違法違規(guī)行為，督促企業(yè)排查整治安全隱患，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全責(zé)任，三個(gè)部門已按要求正常履職，不存在履職不到位的問題。

事故調(diào)查組通過對(duì)此次事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

釩鈦高新區(qū)管委會(huì)科技創(chuàng)新和經(jīng)濟(jì)發(fā)展局：一是未及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)3月31日全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神和4月2日全省安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議精神；二是制定本部門安全生產(chǎn)責(zé)任清單不符合履職要求。  

釩鈦高新區(qū)管委會(huì)應(yīng)急管理局：一是督促園區(qū)相關(guān)部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任力度不夠；二是對(duì)企業(yè)開展警示教育和監(jiān)督檢查力度不夠。

四、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

周國(guó)華違章操作，使用不符合《低壓配電設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB50054-2011）要求的電源線是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。事故調(diào)查組委托攀枝花鋼城集團(tuán)瑞泰電器有限公司對(duì)事故插線板及電源線進(jìn)行技術(shù)檢測(cè)，于2022年6月5日出具了檢測(cè)報(bào)告，結(jié)果是該電源線在潮濕區(qū)域使用存在漏電情況。

（二）間接原因。

（1）隱患排查治理工作不力。生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在使用不符合要求的電源線及插線板；現(xiàn)場(chǎng)低壓移動(dòng)電氣設(shè)備的配電箱無漏電保護(hù)器；用電安全事故隱患長(zhǎng)期存在。

（2）企業(yè)設(shè)備安全管理不到位。該軸流風(fēng)扇用于三車間污水處理站操作室配電柜降溫，該企業(yè)在三車間污水處理站安裝空調(diào)后未及時(shí)撤走電風(fēng)扇；插線板及電源線原為檢修1#球磨機(jī)時(shí)機(jī)修人員遺留在污水處理站操作室，機(jī)修人員未及時(shí)收走該插線板。

（3）安全教育培訓(xùn)不到位。攀枝花興中鈦業(yè)公司未認(rèn)真落實(shí)安全主體責(zé)任，對(duì)員工安全生產(chǎn)工作管理不足，對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)未充分結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，缺乏針對(duì)性和有效性。

（三）事故性質(zhì)。

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下建議：

（一）建議給予行政處罰的單位。

攀枝花興中鈦業(yè)有限公司，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)不到位，風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理欠缺，未嚴(yán)格督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位《安全手冊(cè)》中“臨時(shí)用電作業(yè)安全管理制度”規(guī)定，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會(huì)或者職工代表大會(huì)、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報(bào)”和第四十四條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處以五十萬元罰款。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.周國(guó)華，男，59歲，身份證號(hào)：510421196309093737，興中鈦業(yè)公司三車間球磨工。安全意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，違反了公司制定的《安全手冊(cè)》“臨時(shí)用電和電氣檢修作業(yè)安全管理規(guī)定”中相關(guān)規(guī)定，違章作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.陳興平，男，48歲，身份證號(hào)：510223197302046619，攀枝花興中鈦業(yè)公司總經(jīng)理。持安全生產(chǎn)管理能力考核合格證，證號(hào)：510223197302046619，未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)“組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé)”，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十罰款”規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處以2021年年收入百分之四十的罰款。

3.李長(zhǎng)新，男，52歲，身份證號(hào)：510402197005055518，攀枝花興中鈦業(yè)公司副總經(jīng)理，分管公司設(shè)備、能源、工程。對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查以及排查生產(chǎn)隱患事故不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)施存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條“導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款”規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

4.曾永忠，男，54歲，身份證號(hào)：510402196805241816，持安全生產(chǎn)管理能力考核合格證，證號(hào)：510402196805241816，攀枝花興中鈦業(yè)公司三車間主任，未及時(shí)排查三車間生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議措施，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條“導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，暫停或吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并處上一年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款”規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局暫停持有安全生產(chǎn)管理能力考核合格證，并對(duì)其處以2021年年收入百分之三十的罰款。

（三）攀枝花興中鈦業(yè)有限公司其它相關(guān)責(zé)任人員執(zhí)行本單位規(guī)章制度不到位，隱患排查整治不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正違章作業(yè)，建議由攀枝花興中鈦業(yè)有限公司依照企業(yè)有關(guān)規(guī)章制度給予處分。

（四）本次事故反映出目前釩鈦高新區(qū)管委會(huì)相關(guān)部門存在的問題，建議由釩鈦高新區(qū)管委會(huì)處理。

（五）本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)有存在違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)等符合移送刑事調(diào)查條件的人員情形。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)員工的管理。攀枝花興中鈦業(yè)有限公司應(yīng)該深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理體系，認(rèn)真落實(shí)安全管理規(guī)章制度，落實(shí)作業(yè)票制度，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全檢查、巡查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止、糾正員工違章行為；加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，加強(qiáng)本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，加強(qiáng)崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

（二）加強(qiáng)隱患排查治理。攀枝花興中鈦業(yè)有限公司應(yīng)加強(qiáng)隱患排查治理，制定全面有效的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；進(jìn)一步提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力，對(duì)作業(yè)崗位應(yīng)設(shè)置有效隔離設(shè)施和醒目的安全警示標(biāo)示，從本質(zhì)安全措施預(yù)防違章作業(yè)；立即對(duì)全廠設(shè)施設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全隱患排查，對(duì)存在生產(chǎn)安全事故隱患的老舊設(shè)施設(shè)備進(jìn)行更換。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。攀枝花興中鈦業(yè)有限公司應(yīng)制訂實(shí)施針對(duì)性和實(shí)用性的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)員工的崗位安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，提高員工對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和防范能力，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

（四）釩鈦高新區(qū)釩鈦高新區(qū)黨工委、管委會(huì)一是深入貫徹落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”和“三管三必須”安全生產(chǎn)監(jiān)管體制機(jī)制，及時(shí)厘清安全職責(zé)，及時(shí)補(bǔ)齊安全監(jiān)管人員和裝備短板，為園區(qū)安全監(jiān)管提供有效支撐；二是運(yùn)用企業(yè)事故隱患自查自改直報(bào)平臺(tái)、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判承諾平臺(tái)，推廣普及企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)研判報(bào)告制度，及時(shí)掌握企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，提升監(jiān)管效果；三是建立園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)互助機(jī)制，開展安全專家診斷服務(wù)，全面提升企業(yè)安全管理能力和水平。

 

                                  攀枝花興中鈦業(yè)有限公司“5·25”

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