攀西科技城公園一號國信睿德上品一期項目“9·17”生產安全事故調查報告

 

2021年9月17日11時40分左右，攀西科技城公園一號國信睿德上品一期項目4#樓發生了一起高處墜落生產安全事故，致1人死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）文件規定，市應急管理局牽頭成立了攀西科技城公園一號國信睿德上品一期項目“9·17”高處墜落事故調查組，由市應急管理局、市紀委監委、市公安局、市總工會、市住房城鄉建設局、攀西科技城管委會等有關部門派員組成，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹，依法依規，實事求是，注重事實”和“四不放過”的原則，深入開展事故調查工作，經過現場勘驗，調查取證和綜合分析，查明了事故的發生經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和責任人的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施，現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2021年9月17日11時40分左右。

（二）事故地點：位于攀枝花市仁和區陽光大道與鳳棲路交匯處，國信睿德上品一期項目4#樓。

（三）事故類型:高處墜落事故。

（四）事故傷亡情況:造成1人死亡。

姓名	性別	年齡	民族	身份證號碼	戶籍 所在地	工種
曾雙喜	男	33	漢	5134011988******	四川省西昌市西鄉鄉柏枝樹村2組10號	木工

（五）直接經濟損失：約97萬元。

（六）項目概況。

國信睿德上品一期項目屬于房地產開發項目，于2020年6月23日辦理建設用地規劃許可證（地字第 510401202006048號），規劃總用地面積 146.23畝、總建筑面積約 302137.81m2。項目已辦理建設工程規劃許可證（建字第 510401202011083號）、建筑工程施工許可證（編號510400202101080101）和工程質量安全監督備案，目前項目正在進行主體施工。

（七）相關單位情況。

1.項目建設單位：攀枝花國信睿德置業發展有限公司（以下簡稱“國信睿德公司”）成立于2020年4月21日，法定代表人為羅雪婷，注冊資本為5000萬元，統一社會信用代碼91510400MA6AHYR04N。

經營范圍：房地產開發經營、房地產中介服務、企業營銷策劃、房地產營銷策劃、土地整理、物業管理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2.項目總包單位：瀛金建筑工程有限公司（以下簡稱“瀛金建筑公司”）成立于2015年12月21日，法定代表人為黃倫愷，注冊資本為5000萬元，統一社會信用代碼91510104MA61T0X23C。安全生產許可證號:（川）JZ 安許證字[2017]001215，有效期 2021年1月27日至2024年1月27日。資質等級為：建筑工程施工總承包二級、消防設施工程專業承包二級、防水防腐保溫工程專業承包二級、鋼結構工程專業承包二級、建筑裝修裝飾工程專業承包二級、建筑幕墻工程專業承包二級，證書編號：D251599713。

經營范圍：公路工程施工，房屋建筑工程施工，水利水電工程施工，市政公用工程施工，防腐保溫工程施工，鋼結構工程施工，地基與基礎工程施工，土石方工程施工，隧道工程施工，堤防工程施工，建筑防水工程施工，水工大壩工程施工，體育場地設施工程施工，橋梁工程施工，建筑裝飾裝修工程施工，建筑幕墻工程施工，機電設備安裝工程施工，公路路面工程施工，水工隧洞工程施工，消防工程施工，環保工程施工，電力工程施工，園林綠化工程施工，園林綠化維護工程施工，園林古建筑工程施工，建筑勞務分包；城市及道路照明工程施工。（以上經營范圍不含國家法律、行政法規、國務院決定禁止或限制的項目，依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

3.工程分包單位：四川森航建筑工程有限責任公司（以下簡稱“森航建筑公司”）成立于2020年9月10日，法定代表人為李萍，注冊資本為500萬元，統一社會信用代碼91511302MA67L59H9U。資質證書編號:D351182162，有效期2021年3月17日至2026年3月17日。

經營范圍包含：住宅房屋建筑，建筑設計，房屋建筑業，土木工程建筑業，公路工程施工，土石方運輸工程施工，公寓、別墅工程建筑活動，普通商品房工程建筑活動，市政公用工程，地基基礎工程，鋼結構工程，建筑裝飾裝修工程，房屋建筑工程，防水防腐保溫工程，建筑幕墻工程，起重設備安裝工程，園林綠化工程施工，隧道工程，環保工程，公路路基工程建筑，公路路面工程建筑，渣土運輸，模板腳手架工程，城市道路及設施工程建筑，銷售建筑裝飾材料，建筑裝飾工程，通信設施，通信工程，建筑工程施工，架線工程，租賃業，通信線路和設備的安裝，管道工程建筑。（依法須批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

4.項目監理單位：攀鋼集團工科工程咨詢有限公司，成立于2001年4月27日，法定代表人為薛文坦，注冊資本為5000萬元，統一社會信用代碼915104007274642791。

經營范圍：建設工程監理；工程造價咨詢業務；地質災害治理工程監理（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：工程管理服務；招投標代理服務；節能管理服務；水土流失防治服務；社會穩定風險評估；工程技術服務（規劃管理、勘察、設計、監理除外）；環保咨詢服務；安全咨詢服務；勞務服務（不含勞務派遣）；企業管理咨詢；商務代理代辦服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。

（八）其他情況。

1.合同簽訂情況

2020年8月15日國信睿德公司與瀛金建筑公司簽訂《攀枝花國信睿德上品一期工程施工總承包合同》（合同編號：GCRD-C-2020-21），明確將攀枝花國信睿德上品一期主體工程的施工發包給瀛金建筑公司。

2020年10月6日瀛金建筑公司與森航建筑公司簽訂《攀枝花國信睿德·公園一號一期主體工程（二標段）工程承包合同》（合同編號：YJJZ-GC-2020021），明確約定將國信睿德上品一期項目二標段（3#、4#樓高層，5#、6#、9#、10#、11#洋房及中庭地下室）土建施工承包給四川森航建筑公司，承包范圍：鋼筋制作安裝、混凝土工程、砌筑工程、抹灰工程、模板工程、外架工程等；承包方式：包工期、包質量、包人工、包安全生產和包文明施工等。

2020年11月2日瀛金建筑公司與森航建筑公司簽訂《分包單位安全協議書》（安管協議編號：YJJZ-NB-01），明確將國信睿德上品一期項目二標段（3#、4#樓高層，5#、6#、9#、10#、11#洋房及中庭地下室）土建施工作業人員的安全管理交由四川森航建筑工程有限責任公司負責。

2.事故現場勘查情況。

（1）死者位于4#樓10層“AA-AC”軸線交“1-2”軸線外側挑架硬防護層上，佩戴的安全帽已脫落，身上系掛有安全帶。

（2）在4#樓17層“AA-AC”軸線交“1-2”軸線區域現場發現三根尚未搭設完成的鋼管，靠置在17層外墻腳手架上。10層至17層的高差為19.5米。

3.相關單位履職情況。

    （1）瀛金建筑工程有限公司：建立健全了安全生產責任制和各項安全生產規章管理制度及操作規程；設置了安全管理機構并配備了專職的安全管理人員；保證了安全生產資金的投入使用；與四川森航建筑工程有限責任公司簽訂了《勞務承包合同》和《分包單位安全協議書》，明確了各自的安全生產管理職責，督促分包單位落實安全管理職責；定期組織了安全教育培訓和安全檢查；按照《施工方案》要求落實臨邊、洞口安全防護措施，配備了個人防護用品并要求正確使用；認真開展隱患排查治理工作，履行了總包單位的安全管理職責。
    （2）攀鋼集團工科工程咨詢有限公司：制定了項目監理部安全管理崗位職責，監理人員具有相關執業資格并到崗履職；制定了安全監理規劃、危大工程施工監理細則，并嚴格按照規劃、細則的要求進行安全旁站和安全檢查；對總包單位、分包單位安全生產資質進行了審查，對總承包單位、分包單位安全管理體系和安全管理情況進行了檢查；建立了監理例會、監理周檢制度，定期組織現場安全周檢查和監理周例會；督促了總包單位、分包單位落實安全管理職責，履行了監理安全管理職責。

二、事故經過和救援情況

（一）事故發生經過。

2021年9月17日上午，森航建筑公司木工班班組長趙勝榮安排木工馬洪先與曾雙喜兩人搭班到4#樓17層進行模板安裝作業，曾雙喜負責飄窗模板安裝加固，馬洪先負責遞送加固材料。

10時45分，瀛金建筑公司安全員李洋在例行安全檢查時發現，曾雙喜在高處臨邊作業時未佩戴安全帶，隨即現場對曾雙喜的違章操作行為進行了拍照取證（準備隨后對其進行處罰）和口頭安全教育，并當場監督曾雙喜佩戴好安全帶后并按要求懸掛在固定外架上才離開。11:30分曾雙喜電話通知馬洪先遞送完最后一批材料后，馬洪先到電梯井的位置進行柱子和剪力墻模板加固，曾雙喜獨自在外墻飄窗作業面施工。11時45分，馬洪先來到17層曾雙喜施工部位，準備約曾雙喜一起下班吃飯，發現曾雙喜不在作業點位，便在附近進行呼喚后一直無應答，11時50分發現曾雙喜已經墜落在10層樓挑架硬防護上，身上佩戴著安全帶，安全帶掛鉤未懸掛在任何物體上，安全帽已脫落，頭部向下俯臥，受傷情況不明。

（二）事故應急救援、報告及善后情況。

馬洪先在17層發現曾雙喜高空墜樓后，立即下樓去查看情況，在樓梯間與工友邱定向相遇，就告知其曾雙喜摔在了10層樓，邱定向立即電話通知了木工班班組長趙勝榮，趙勝榮得知消息后，趕往現場并隨即電話通知了森航建筑公司安全員王新德。王新德在趕赴現場的過程中通過電話向瀛金建筑公司安全員李洋和森航建筑公司負責人蒲武明報告了事故情況，隨后李洋立即電話通知120救援。隨后項目部管理人員陸續趕赴事故現場， 12時50分左右，120救護車趕至施工現場并開展救援，傷者隨即被送至醫院搶救，下午13時51分，醫院宣布搶救無效死亡。

9月17日12時20分，瀛金建筑公司分別向相關部門進行了事故的上報，接到報告后，市應急管理局、市住房城鄉建設局、攀西科技城管委會、市建設工程質量安全站、大河中路派出所等相關人員趕赴事故現場進行查看，并對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。截止9月18日，事故善后工作已妥善處理完畢。

三、事故發生的原因

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（一）直接原因。

曾雙喜本人安全意識淡薄，無視安全風險，高處作業時違章操作，未系安全帶，經瀛金建筑公司安全員當場發現糾正違章行為后，高空作業過程中又擅自把安全帶掛鉤從固定外架上取下，不慎從17層墜落到10層，造成死亡。

（二）間接原因。

森航建筑公司安全生產主體責任未落實。一是沒有按照有關規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，沒有建立健全安全生產責任體系；二是對本企業施工人員安全教育培訓缺失，流于形式，是造成曾雙喜安全意識淡薄、安全技能差的重要原因；三是施工現場安全管理不到位，安全檢查和隱患排查不到位，未督促現場勞務作業人員嚴格遵守安全生產管理制度和安全操作規程，未及時發現并制止曾雙喜的違章作業行為，未及時消除事故隱患；四是不服從總包單位安全管理，對總包單位2021年9月16日發出的隱患整改通知書中提出的“4#樓操作層跳板未鋪設完成，作業層水平兜網未到邊”的問題未落實整改；當天該項目質安聯檢總結會議中瀛金公司再次提出4#樓防護未滿足實際施工需求，作業層水平兜網必須到邊，操作層跳板未鋪設， 若安全防護整改不到位，必須停止施工。森航建筑公司直至事故發生時，沒有按照瀛金公司要求進行整改。

四、事故性質

鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規等規定，事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理建議

事故調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據有關法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

1.森航建筑公司，未全面落實企業安全生產主體責任。沒有按照有關規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，沒有建立健全安全生產責任體系，對本企業施工人員安全教育培訓不到位，施工現場安全管理不到位，安全檢查和隱患排查不到位，未督促現場勞務作業人員嚴格遵守安全生產管理制度和安全操作規程，不服從總包單位安全管理，未及時消除事故隱患，是本次事故的責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款，《中華人民共和國建筑法》第四十四條、第四十五條，《建設工程安全生產管理條例》第二十三條的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以罰款50萬元的行政處罰。建議由攀枝花市住房和城鄉建設局報請上級部門給予其暫扣安全生產許可證和責令停業整頓的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.曾雙喜，男，33歲，身份證號5134011988********，在攀枝花國信睿德·公園一號一期主體工程（二標段）4#樓作業的森航建筑公司的木工，安全意識淡薄，無視安全風險，嚴重違反安全操作規程，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.李萍，女，32歲，身份證號5113211989********，安全管理資格證號為“川建安 A(2021)0002073”，森航建筑公司法人代表，作為施工單位安全生產第一責任人，安全生產管理職責履職不到位，對本起事故負有重要責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）（三）（五）項的規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依法對其處以2020年年收入百分之四十的行政處罰。

3.陳浩，男，32歲，身份證號5103111989********，森航建筑公司任攀枝花國信睿德·公園一號一期主體工程（二標段）（3#、4#、5#、6#、9#、10#、11#樓）項目負責人。對施工現場疏于管理，安全檢查不到位，未及時發現并制止現場違章作業行為，對事故發生負有主要管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以 1.5萬元罰款的行政處罰。

4.趙勝榮，男，54歲，身份證號5108021967********，森航建筑公司任攀枝花國信睿德·公園一號一期主體工程（二標段）3#、4#樓的木工作業班班組長。對班組從業人員的安全教育培訓不到位，當班現場安全工作督促、檢查不力，未及時發現并制止現場違章作業行為，對事故發生負有重要管理責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第四條第一款的規定，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（二）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以 1.2 萬元罰款的行政處罰。

（三）建議追究刑事責任的人員。

無

六、事故主要教訓及防范措施

（一）森航建筑公司要深刻汲取事故教訓，牢固樹立“人民至上、生命至上”的理念，認真落實施工單位安全生產主體責任。一是建立健安全生產責任體系，按照有關規定設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員；二是制訂更具有實施針對性和實用性的培訓方案，加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，提高員工的安全意識，提升安全風險的辨識和防范能力；三是加強施工現場的安全管理，嚴格落實安全風險辨識管控和和隱患排查治理工作，加強隱患排查治理，全面開展反“三違”專項治理，督促從業人員嚴格執行崗位安全技術操作規程；四是嚴格服從總包單位安全管理，認真落實相關規定，加強現場安全檢查、巡查工作，及時發現和消除事故隱患，提升風險管控能力。

（二）建設單位要切實履行好工程建設安全生產主體責任，認真遵守安全生產相關法律法規，嚴格督促監理單位履行安全監理職責，嚴格督促施工單位強化施工現場安全管理和對分包單位的管理，嚴格督促施工單位落實隱患排查治理，嚴格按照行業管理部門的安全管理要求組織生產。

（三）施工單位要強化本單位安全生產管理，項目管理人員要增強安全生產責任意識，落實好現場落實好安全管理，要對分包單位安全生產工作情況和履職情況嚴格把關，要強化對施工現場的檢查、巡查，及時發現、糾正、制止，并嚴格查處作業人員的“三違”行為，形成震懾，提升安全管理實效。

（四）監理單位要切實履行安全監理責任，提升安全監理工作質量，切實開展安全監理工作，要強化對施工單位的管控力度，要對分包單位、人員資質嚴格審核，對施工情況嚴格把關。對監理過程中發現的隱患、問題，要及時責令施工單位整改并對整改落實情況進行復查，拒不整改的要嚴格依照規定及時向建設單位和行業主管部門報告。

（五）加強行業和屬地監管。攀枝花市住房城鄉建設局和攀西科技城管委會要嚴格按照“三個必須”的要求，和“誰主管誰負責”“誰審批誰負責”的規定，督促企業嚴格落實安全生產主體責任；深入組織開展建設工程領域安全生產專項整治工作，突出高處臨邊作業事故防范，督促指導事故單位制定方案，落實事故防范措施，確保隱患整改工作落實到位；強化建設工程安全監管執法，要加大對各建設工程項目的執法檢查力度，嚴肅違法行為的查處，加大對各類習慣性的違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等行為的監督檢查，及時排查整治各類安全隱患，確保同類事故不再發生。

               攀西科技城公園一號國信睿德上品一期

                                                                          項目“9•17”生產安全事故調查組