攀枝花市大西南實(shí)業(yè)有限公司

“9.24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

 

2019年9月24日17時(shí)30分，攀枝花市大西南實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大西南實(shí)業(yè)公司”）工人寧鴻鵠在鑄造車間作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬(wàn)元。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，按照攀枝花市人民政府（攀府函〔2008〕136號(hào)）和攀枝花市應(yīng)急管理局三定方案（攀委辦〔2019〕36 號(hào)）、攀枝花釩鈦高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)三定方案（攀委辦〔2019〕69號(hào)），市應(yīng)急管理局于2019 年9月25日牽頭成立了釩鈦高新區(qū)管委會(huì)、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化局等單位派員參加的事故調(diào)查組，全面開(kāi)展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2019年 9月24 日 17時(shí)30分 。

（二）事故地點(diǎn)：大西南實(shí)業(yè)公司鑄造車間造型區(qū)。

（三）事故類別：機(jī)械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成 1 人死亡。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：約105萬(wàn)元。

（六）事故單位相關(guān)情況

大西南實(shí)業(yè)公司成立于2003年12月29日，登記機(jī)關(guān)攀枝花市市場(chǎng)監(jiān)督管理局，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91510400714475892R，注冊(cè)地位于攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)，公司類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，注冊(cè)資本伍仟萬(wàn)元人民幣，法定代表人宋東波，未取得冶金類安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，從業(yè)人員159人。公司經(jīng)營(yíng)范圍包括鋼壓延加工；鋼、鐵、銅、鋁、鋅冶煉；鍛件、鑄件、結(jié)構(gòu)件、金屬制品制造；瓷磚制造；果樹(shù)開(kāi)發(fā)及種植；銷售百貨、五金、交電、化工、機(jī)械設(shè)備、電器設(shè)備、建筑材料、橡膠制品、塑料制品、針紡織品、金屬材料、礦產(chǎn)品；廢舊金屬冶煉及加工（不含廢舊金屬收購(gòu)）；普通貨運(yùn)（憑許可證經(jīng)營(yíng)）；代辦鐵路貨物運(yùn)輸。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（七）事故死者相關(guān)情況

     寧某某，男，漢族，31歲，四川省攀枝花市仁和區(qū)人，2018年2月1日，與大西南實(shí)業(yè)簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，固定期限自2018年2月1日起至2021年1月31日止，從事崗位為造型工作，主要職責(zé)是對(duì)造型板上的余砂進(jìn)行吹掃和對(duì)造型模具噴加脫模油等。

（八）項(xiàng)目情況

    大西南實(shí)業(yè)公司10萬(wàn)噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件技改項(xiàng)目一期工程，2009年9月29日在攀枝花市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)備案，改造內(nèi)容為新增5噸和8噸感應(yīng)爐各一座和一條靜壓自動(dòng)生產(chǎn)線等生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施及配套設(shè)施，形成年生產(chǎn)規(guī)模10萬(wàn)噸/年釩鈦蠕墨鑄鐵汽車耐磨鑄件，其中制動(dòng)鼓6萬(wàn)噸、制動(dòng)盤(pán)2萬(wàn)噸、輪轂1萬(wàn)噸、剎車蹄1萬(wàn)噸。項(xiàng)目主體工程有鑄造車間、機(jī)加工車間及相關(guān)輔助工程，工藝流程如下圖所示。

工藝流程圖

項(xiàng)目采用自動(dòng)靜壓造型技術(shù),靜壓造型是通過(guò)氣流預(yù)緊實(shí)作用對(duì)型砂進(jìn)行初步緊實(shí),然后通過(guò)液壓壓頭對(duì)型砂進(jìn)行最終緊實(shí)的造型。靜壓線造型中,采用液壓驅(qū)動(dòng),造型機(jī)配一條開(kāi)式線使用,還有一些輔機(jī),輔機(jī)可以實(shí)現(xiàn)砂箱清掃,臺(tái)車清掃,扎氣孔,洗交口,下芯子,翻箱合箱等動(dòng)作。此方法造型可使型砂緊實(shí)度高,自動(dòng)化程度高,整個(gè)過(guò)程可在控制室完成。造型過(guò)程中需要進(jìn)行編碼和編號(hào)，以便于產(chǎn)品計(jì)數(shù)和追溯。

（九）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

    鑄造車間和機(jī)加工車間基本處于同一平面，輔料庫(kù)較高平面，兩者高程差約3m，這三車間呈南北布置。

       

總平面布置圖

鑄造車間系單層建筑，用于廢鋼、廢鐵等原料的堆放、熔化、造型、澆注、砂處理（含輔料投放）、清理、打磨和拋丸，砂處理控制室、砂檢驗(yàn)室、造型控制室、澆注控制室位于其中。

二、事故經(jīng)過(guò)及搶險(xiǎn)救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2019年9月24日08時(shí)00分，造型工段甲班做好接班后，按照工作安排，寧鴻鵠進(jìn)行造型板余砂吹掃常規(guī)作業(yè)。17:30分左右,大西南實(shí)業(yè)公司鑄造車間落砂班班長(zhǎng)納永祿發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線停止運(yùn)行,便到造型崗位察看情況,走到分箱機(jī)時(shí),發(fā)現(xiàn)造型崗位寧鴻鵠被壓在非工作區(qū)域分箱機(jī)機(jī)械手(機(jī)械手抓取有空砂箱)與砂箱輥道之間。納永祿立即跑到造型控制室呼救,發(fā)現(xiàn)造型控制室無(wú)人回應(yīng)（造型控制室值班人員造型班大班長(zhǎng)繆成元正在澆注控制室）,便跑到熔煉崗位向正在該崗位的車間主任宋茂文報(bào)告。宋茂文接到報(bào)告后立即跑向造型崗位,同時(shí)打電話給造型班大班長(zhǎng)繆成元,正在車間現(xiàn)場(chǎng)值班室的繆成元接到電話后立即跑到造型崗位,發(fā)現(xiàn)造型線設(shè)備處于正常運(yùn)行操作狀態(tài)（控制造型線分箱機(jī)機(jī)械手的KT5控制柜顯示設(shè)備無(wú)故障）,立刻操作設(shè)備將移箱機(jī)機(jī)械手(抓著砂箱)從寧鴻鵠身上移開(kāi),宋茂文和納永祿一起將寧鴻鵠抬到造型崗位空地上后,馬上撥打120急救電話,同時(shí)將情況報(bào)告給公司董事長(zhǎng)宋東波、生產(chǎn)副總經(jīng)理宋健和其他管理人員。

（二）事故應(yīng)急救援、報(bào)告情況

17時(shí)50分左右，金江鐵路醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并立即實(shí)施搶救，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救處理后送往攀枝花市第五人民醫(yī)院，18時(shí)20分左右送達(dá)第五人民醫(yī)院，最終因搶救無(wú)效，于19時(shí)15分宣布死亡。

事故發(fā)生后,大西南實(shí)業(yè)公司在廠所有領(lǐng)導(dǎo)立即趕往現(xiàn)場(chǎng)組織救援,19時(shí)11分以電話和短信的方式向釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境局和公安局等相關(guān)部門(mén)報(bào)告了情況。接到報(bào)告后，釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理和生態(tài)環(huán)境局相關(guān)負(fù)責(zé)人先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行查看，并提出保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、善后處理、事故調(diào)查、停止作業(yè)等意見(jiàn)和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組依法對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，及時(shí)提取了相關(guān)證據(jù)材料，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查詢問(wèn)，經(jīng)過(guò)分析討論，認(rèn)定了事故原因和性質(zhì)。

   

（一）直接原因

大西南實(shí)業(yè)公司工人寧鴻鵠穿越安全防護(hù)欄進(jìn)入非工作區(qū)域，被壓在分箱機(jī)機(jī)械手與砂箱輥道之間，造成擠壓死亡。  

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，制度不完善。大西南實(shí)業(yè)公司董事長(zhǎng)（總經(jīng)理）安全職責(zé)缺少“組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”“保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施”“組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案”等法定職責(zé)；大西南實(shí)業(yè)公司安全教育培訓(xùn)制度對(duì)新職工三級(jí)安全教育培訓(xùn)時(shí)間規(guī)定“不少于24學(xué)時(shí)”不符合“金屬冶煉生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)”的法定要求。    

   2.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。大西南實(shí)業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人宋東波、分管安全負(fù)責(zé)人宋健未按規(guī)定取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)職工的安全教育、培訓(xùn)考核針對(duì)性不強(qiáng)，大西南實(shí)業(yè)公司對(duì)新職工三級(jí)安全教育培訓(xùn)只有16學(xué)時(shí)，不符合公司教育培訓(xùn)制度規(guī)定“不少于24學(xué)時(shí)”和金屬冶煉生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)要求，從而導(dǎo)致職工對(duì)作業(yè)環(huán)境存在的危險(xiǎn)有害因素不清楚，對(duì)設(shè)備故障狀態(tài)相關(guān)規(guī)定不知曉，對(duì)設(shè)備故障檢修安全操作規(guī)程不熟悉。

   3.隱患排查治理不到位。大西南實(shí)業(yè)公司未嚴(yán)格按照公司隱患排與治理制度定期開(kāi)展隱患排查，未建立隱患治理臺(tái)賬。對(duì)工人寧鴻鵠穿越安全防護(hù)欄進(jìn)入分箱機(jī)危險(xiǎn)部位的違章行為，沒(méi)有及時(shí)制止和糾正。

 （一）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

   四、事故責(zé)任分析及處理建議

    調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見(jiàn)：

   （一）建議給予行政處罰的單位

      大西南實(shí)業(yè)公司。安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，制度不完善，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，隱患排查治理不到位，是本次事故責(zé)任單位。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款和第三十八條第一款的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以25萬(wàn)元的罰款。

  （二）建議給予下列人員行政處罰

   1.寧鴻鵠，男，鑄造車間造型工。違反《大西南實(shí)業(yè)公司造型作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》中“序號(hào)55”關(guān)于“停機(jī)”的規(guī)定，違反《大西南實(shí)業(yè)公司靜壓造型線安全操作規(guī)程》第3條操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于寧鴻鵠已死亡，不再追究其責(zé)任。

   2.宋東波，男，董事長(zhǎng)總經(jīng)理。作為大西南實(shí)業(yè)公司的主要負(fù)責(zé)人，未健全該公司的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第（一）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)負(fù)本次事故管理責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之三十的行政處罰。

   3.宋健，男，生產(chǎn)副總經(jīng)理。作為安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人，未組織開(kāi)展員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時(shí)排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作管理、督促和檢查不力，違反《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）項(xiàng)、第（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)重要管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以 8000元的罰款。

4.馬仕興，男，鑄造車間主任。作為鑄造車間安全生產(chǎn)

的第一負(fù)責(zé)人，未履行攀枝花市大西南實(shí)業(yè)有限公司鑄造車間車間主任安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)鑄造車間工人安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)程的執(zhí)行情況檢查不到位，未制止糾正鑄造車間造型操作人員違章行為，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對(duì)此次事故負(fù)管理責(zé)任。建議依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以6000元的罰款。 

   5. 宋茂文，大西南實(shí)業(yè)公司安全環(huán)保科科長(zhǎng)兼鑄造車間副主任，未按照大西南實(shí)業(yè)《事故隱患排查與治理制度》的規(guī)定開(kāi)展隱患排查，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由大西南實(shí)業(yè)公司依照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果書(shū)面報(bào)告釩鈦高新區(qū)（釩鈦新城）應(yīng)急管理與生態(tài)環(huán)境局。

    五、隱患整改和事故防范措施

   （一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。大西南實(shí)業(yè)公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要必須立即參加由主管的負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格，具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，切實(shí)履行好法定的安全生產(chǎn)職責(zé)；大西南實(shí)業(yè)公司建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)特殊崗位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全過(guò)程管控，加強(qiáng)公司、車間和一線操作人員等崗位安全責(zé)任落實(shí)情況的考核，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實(shí)處。

  （二）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。大西南實(shí)業(yè)公司結(jié)合企業(yè)實(shí)際，制訂針對(duì)性強(qiáng)和操作性實(shí)用的培訓(xùn)方案和安全培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)員工崗位技能培訓(xùn)，提升職工安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，保證新上崗的從業(yè)人員安全培訓(xùn)時(shí)間不得少于72學(xué)時(shí)，每年再培訓(xùn)的時(shí)間不得少于20學(xué)時(shí)，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

   （三）強(qiáng)化隱患排查治理。大西南實(shí)業(yè)公司應(yīng)制定全面有效的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查方案，加強(qiáng)隱患排查治理，建立臺(tái)賬，加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)查違章操作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全隱患。

 

 

                                                                   攀枝花市大西南實(shí)業(yè)公司“9.24”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組