攀枝花市偉強(qiáng)工貿(mào)有限公司

“4·11”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

 

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2019年4月11日14時(shí)30分左右

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花釩鈦高新區(qū)攀枝花市偉強(qiáng)工貿(mào)有限公司（以下簡稱：偉強(qiáng)公司）原料車間。

（三）事故類別：機(jī)械傷害。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：約120萬元。

（六）事故單位相關(guān)情況：

偉強(qiáng)公司成立于2013年3月8日，住所：攀枝花釩鈦產(chǎn)業(yè)園區(qū)，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400062381507M；經(jīng)營范圍：塑鋼門窗安裝；礦產(chǎn)品加工；銷售：機(jī)械設(shè)備、建筑材料、金屬材料、計(jì)算機(jī)及輔助設(shè)備、儀器儀表、五金、交電、化工產(chǎn)品、日用品、礦產(chǎn)品。（以上經(jīng)營范圍涉及前置許可的項(xiàng)目除外）（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。從業(yè)人員7人。公司法定代表人：趙明，2017年4月取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日；公司副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人：鄭欽月，2017年4月取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，有效期限2017年4月28日至2020年4月28日。

偉強(qiáng)公司原料車間主要用于堆放鈦中礦，將鈦中礦經(jīng)烘干、磁選、包裝等工序后生產(chǎn)鈦精礦，鈦精礦主要供給周邊及以外鈦白粉廠作為生產(chǎn)原料，事故發(fā)生時(shí)，該廠處于停產(chǎn)檢修狀態(tài)，死者安不只為偉強(qiáng)公司于2019年4月11日聘請的臨時(shí)工，主要工作是將原料車間內(nèi)1號(hào)料倉內(nèi)的原料鏟到地面。

涉事裝載機(jī)是偉強(qiáng)公司30型裝載機(jī)，于2012年12月購買，型號(hào)為中國龍工控股有限公司W(wǎng)P6G125E22輪式裝載機(jī)，產(chǎn)品合格證齊全，后視鏡、車燈、鳴笛等設(shè)施完好。事故發(fā)生后，偉強(qiáng)公司未能提供該涉事裝載機(jī)的任何日常維護(hù)保養(yǎng)記錄和資料。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

 2019年4月11日上午，偉強(qiáng)公司副總經(jīng)理鄭欽月通過電話聯(lián)系熟人韓炳均介紹兩名臨時(shí)工到偉強(qiáng)公司清理原料車間內(nèi)原料倉倉口下的原礦料。當(dāng)日（下述時(shí)間均為當(dāng)日）下午14時(shí)左右，經(jīng)韓炳均介紹的2名臨時(shí)工安不只、毛肯補(bǔ)到達(dá)偉強(qiáng)公司原料車間內(nèi)原料倉，鄭欽月在現(xiàn)場向安不只、毛肯補(bǔ)安排完清料工作任務(wù)后，隨即通知偉強(qiáng)公司后勤人吳凱到原料倉配合2名臨時(shí)工清理原料。在清料過程中，吳凱于14時(shí)04分駕駛30型裝載機(jī)至料倉口，將30型裝載機(jī)停在之前已清出的一礦堆上，此時(shí)30型裝載機(jī)鏟斗離料倉擋墻距離約1米左右，停穩(wěn)熄火后，吳凱離開30型裝載機(jī)在清料現(xiàn)場附近走動(dòng)，只留下安不只、毛肯補(bǔ)2名臨時(shí)工將料倉內(nèi)的礦料直接用鏟子裝入30型載機(jī)鏟斗里面。14時(shí)33分，吳凱離開清料現(xiàn)場，到偉強(qiáng)公司另一臺(tái)裝載機(jī)（50型）修理現(xiàn)場進(jìn)行圍觀，14時(shí)34分，臨時(shí)工毛肯補(bǔ)從原料倉跑出來大喊裝載機(jī)鏟斗將臨時(shí)工安不只撞到原料倉擋墻上了，吳凱聽到后立即跑到30型裝載機(jī)駕駛室移開裝載機(jī)，將安不只救出，隨同吳凱趕到的鄭欽月立即撥打了120急救電話。

（二）事故應(yīng)急救援、報(bào)告情況

 事故發(fā)生后，偉強(qiáng)公司立即組織了施救并撥打了120急救電話，15時(shí)22分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，由隨車醫(yī)務(wù)人員對安不只進(jìn)行急救，16時(shí)左右送至攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地醫(yī)院進(jìn)行搶救，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地醫(yī)院于17時(shí)09分宣布安不只死亡。事故發(fā)生后，偉強(qiáng)公司按照規(guī)定于15時(shí)59分分別向釩鈦高新區(qū)管委會(huì)、釩鈦高新區(qū)公安分局、市應(yīng)急管理局進(jìn)行了報(bào)告，接到報(bào)告后，相關(guān)負(fù)責(zé)人先后趕到事故現(xiàn)場，進(jìn)行查看，并提出保護(hù)現(xiàn)場、善后處理、事故調(diào)查、停止作業(yè)等意見和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重

實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

  （一）直接原因

     偉強(qiáng)公司后勤人員吳凱未經(jīng)過任何培訓(xùn)在不熟知30型裝載機(jī)性能的情況下駕駛30型裝載機(jī)停至料倉口，由未接受過任何安全培訓(xùn)的臨時(shí)工安不只、毛肯補(bǔ)直接向裝載機(jī)鏟斗裝料，在鏟斗重力加大后導(dǎo)致30型裝載機(jī)向前移動(dòng)將臨時(shí)工安不只擠撞到料倉擋墻致死是本次事故的直接原因。

   （二）間接原因

      1． 偉強(qiáng)公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等規(guī)定對安不只、毛肯補(bǔ)開展相應(yīng)的安全教育培訓(xùn)便立即安排上崗，吳凱在駕駛30型裝載機(jī)前未接受裝載機(jī)駕駛相關(guān)技能培訓(xùn)；二是未按照《安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)事故隱患排查暫行規(guī)定》等規(guī)定未對清料作業(yè)過程開展隱患排查并建立相應(yīng)的隱患排查治理臺(tái)賬，對吳凱違章駕駛裝載機(jī)、脫崗的行為未及時(shí)進(jìn)行制止；三是主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的相關(guān)職責(zé)，未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，督促檢查安全生產(chǎn)工作不力，履職情況沒有形成記錄。

2．工人安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)差。一是偉強(qiáng)公司后勤人員吳凱在安不只、毛肯補(bǔ)向鏟斗裝料過程中離開崗位，讓裝載機(jī)的安全狀況失去監(jiān)控；二是臨時(shí)工安不只、毛肯補(bǔ)均未接受過安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未能掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)，不能辨識(shí)作業(yè)崗位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力差，致使危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)安不只不能及時(shí)躲避。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

   根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

  （一）偉強(qiáng)公司。未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照隱患排查治理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位，未督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)“（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以25萬元罰款的行政處罰。

  （二）趙明，男，偉強(qiáng)公司法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）。組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位；未及時(shí)排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)”、第十八條第三項(xiàng)“（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃”、第五項(xiàng)“（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)，其他從業(yè)人員對安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任”、第十四條第五項(xiàng)“（五）配合政府及其有關(guān)部門的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，每季度至少組織督促、檢查一次本單位的安全生產(chǎn)，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)“（二）發(fā)生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責(zé)任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以1.2萬元罰款的行政處罰。

  （三）鄭欽月，女，偉強(qiáng)公司副總經(jīng)理，安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。未組織開展員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未及時(shí)排查、消除安全生產(chǎn)事故隱患；未履行自身安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未制止裝載機(jī)操作人員的違章行為；對本單位安全生產(chǎn)工作管理、督促和檢查不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第二項(xiàng)“（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況”、第五項(xiàng)“（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議”、第六項(xiàng)“（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為”和《四川省安全生產(chǎn)條例》第58條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)每日按規(guī)程對本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止或糾正，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，應(yīng)當(dāng)立即予以處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人，接到報(bào)告的有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)“（二）發(fā)生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責(zé)任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以1萬元罰款的行政處罰。

  （四）吳凱，男，偉強(qiáng)公司后勤人員。未接受過裝載機(jī)操作技能培訓(xùn)，不具備裝載機(jī)駕駛能力；違反裝載機(jī)安全操作規(guī)程，在無安全保障的情況下駕駛裝載機(jī)，在裝載機(jī)停至料倉口，后未對其安全狀況進(jìn)行仔細(xì)檢查；在臨時(shí)工工人向裝載機(jī)鏟斗中裝料過程中脫離工作崗位。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動(dòng)防護(hù)用品。”和《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營單位及其從業(yè)人員必須遵守安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、作業(yè)規(guī)程以及安全技術(shù)措施等相關(guān)規(guī)定”的規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第二項(xiàng)“（二）發(fā)生一次死亡 1-2人事故或一次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失20萬元以上100萬元以下的，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對責(zé)任單位處2萬元以上10萬元收下罰款，對責(zé)任人員處以 5000 元以上 2 萬元以下罰款”之規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對其處以8000元罰款的行政處罰。

   五、隱患整改和事故防范措施

  （一）強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。偉強(qiáng)公司應(yīng)制訂有針對性和實(shí)用性的培訓(xùn)方案，對全體職工進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程教育和培訓(xùn)，加強(qiáng)員工崗位技能培訓(xùn)，提升職工安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

  （二）加強(qiáng)隱患排查治理。偉強(qiáng)公司應(yīng)制定全面有效的現(xiàn)場安全檢查方案，加強(qiáng)隱患排查治理，建立臺(tái)賬，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除生產(chǎn)安全事故隱患。

  （三）切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。偉強(qiáng)公司主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要切實(shí)履行好法定的安全生產(chǎn)職責(zé)，采取有效措施，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落到實(shí)處。

 

 

                                                    攀枝花市偉強(qiáng)工貿(mào)有限公司“4·11”

                                 生產(chǎn)安全事故調(diào)查組

                                    2019年6月5日