攀鋼工程技術(shù)有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

 

2022年12月21日10時(shí)，攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司在弄弄坪大花地鋼材庫(kù)發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約212萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調(diào)查組，由市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門派員組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2022年12月21日10時(shí)

（二）事故地點(diǎn)：弄弄坪大花地鋼材庫(kù)

（三）事故類別：起重傷害

（四）事故傷亡情況：死亡1人，詳情如下：

姓名	性別	年齡	民族	工種	文化程度
柏某某	男	47歲	漢族	鉚工	初中

柏某某，工齡28年，攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司（以下簡(jiǎn)稱“修建分公司”）正式職工，與攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司簽訂了勞動(dòng)合同（無(wú)固定期限），接受了三級(jí)安全教育和年度安全再培訓(xùn)，從事鉚工工作，本工種工齡4年。

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）標(biāo)準(zhǔn)初步核算，此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約212萬(wàn)元。

二、事故相關(guān)情況

（一）單位概況。

1.修建分公司。

修建分公司系攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“攀鋼工程公司”）下屬獨(dú)立經(jīng)營(yíng)分公司。設(shè)有生產(chǎn)安全、市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)、綜合管理、財(cái)務(wù)4個(gè)職能部門，下設(shè)18個(gè)經(jīng)營(yíng)單元，現(xiàn)有正式職工1318人，主營(yíng)業(yè)務(wù)覆蓋維護(hù)保產(chǎn)、工程檢修、三電修理三大方面。主要負(fù)責(zé)人：涂某某，有效期至2024年6月15日。

修建分公司機(jī)械工程處現(xiàn)有職工72人，勞務(wù)工143人，下設(shè)班組7個(gè)，主要承擔(dān)攀鋼機(jī)械設(shè)備工程施工。

2.攀枝花市傲宇建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱“傲宇公司”）。

傲宇公司是具有建筑勞務(wù)分包資質(zhì)的建筑施工企業(yè)，主要從事勞務(wù)分包、建筑安裝工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、裝飾裝修工程等業(yè)務(wù)，注冊(cè)資金貳千萬(wàn)元整。主要負(fù)責(zé)人楊某，取得建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書，有效期至：2024年07月08日。該公司與修建分公司在2022年6月簽訂了《修建分公司2022下半年集中勞務(wù)分包（四）》，參與修建公司檢修相關(guān)業(yè)務(wù)，約定由傲宇公司對(duì)勞務(wù)人員進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)、并經(jīng)考試合格后派遣到修建分公司基層用工單位，由基層用工單位安排勞務(wù)工的作業(yè)任務(wù)、納入統(tǒng)一管理。

該起事故中現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員楊某（起重指吊工，Q1，有效期：自2022年11月至2026年10月）系傲宇公司勞務(wù)人員，與該公司簽訂了《勞務(wù)合同》，接受了入廠三級(jí)安全教育培訓(xùn)并經(jīng)考試合格后派遣到修建分公司機(jī)械工程處參與作業(yè)，在機(jī)械工程處接受了安全再教育和班組的日常安全學(xué)習(xí)和教育。

3.攀枝花市鴻元工貿(mào)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“鴻元公司”）。

鴻元公司成立于2015年3月，法人代表：戴某，注冊(cè)資金：貳佰萬(wàn)元整，注冊(cè)地址：攀枝花市東區(qū)。公司主要業(yè)務(wù)：道路貨物運(yùn)輸、裝卸服務(wù)（含吊裝），建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃，機(jī)械設(shè)備租賃、特種設(shè)備出租、土石方工程施工，建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā)，固體廢物治理、資源再生研發(fā)，勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）等。主要負(fù)責(zé)人戴某，取得道路運(yùn)輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理合格證，有效期限：2022年05月27日至2025年05月27日。

該起事故中的吊車（川D***19）及司機(jī)馮某某（取得駕駛證，準(zhǔn)駕車型A2），于2022年8月1日與鴻元公司簽訂了《車輛掛靠協(xié)議》，并接受了三級(jí)安全教育培訓(xùn)和考試。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

涉事區(qū)域?yàn)榕捍蠡ǖ劁摬膸?kù)，該庫(kù)露天堆放有日常檢修施工使用的各類型號(hào)鋼板。柏某某等人到該庫(kù)倒運(yùn)鋼板，是制作液壓站增高平臺(tái)的輔助作業(yè)，由作業(yè)負(fù)責(zé)人根據(jù)作業(yè)任務(wù)臨時(shí)安排組成的作業(yè)小組。

三、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過。

2022年12月21日上午7時(shí)40分，修建分公司機(jī)械工程處機(jī)械六班臨時(shí)代班長(zhǎng)鄭某某（班長(zhǎng)因生病當(dāng)天未上班）在班前會(huì)上安排部署當(dāng)天工作任務(wù)，安排胡某某作為新3^#高爐液壓站增高平臺(tái)制作的點(diǎn)位負(fù)責(zé)人，黎某、楊某、柏某某3人負(fù)責(zé)工具小房及新3^#高爐液壓站增高平臺(tái)材料倒運(yùn)，其中安排柏某某作為安全監(jiān)護(hù)人員，并對(duì)吊裝作業(yè)進(jìn)行了安全交底。班前會(huì)后，機(jī)械工程處區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話通知鄭某某安排人員到大花地材料庫(kù)倒運(yùn)材料，鄭某某安排黎某帶著貨車到新3^#高爐作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，安排楊某、柏某某帶著汽車吊到材料庫(kù)去倒運(yùn)材料，胡某某前往新3^#高爐作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)30分，楊某、柏某、汽車吊司機(jī)馮某某及板車司機(jī)程某某4人在大花地材料庫(kù)倒運(yùn)鋼板作業(yè)，程某某將板車停在材料庫(kù)門口后下車到公路邊等候裝車。10時(shí)左右，在裝運(yùn)2張6㎜厚鋼板時(shí)，楊某、柏某某2人發(fā)現(xiàn)該2張鋼板被上方12張鋼板壓著（6000*1800*10mm的4張，6000*1500*10mm的8張，12張鋼板總重9.044T，汽車吊額定起重量16T），隨即采用從12張鋼板以中間穿繩，單點(diǎn)、兩端無(wú)阻隔兜吊的起重方式將12張鋼板起升約500mm（此時(shí)起吊鋼板北側(cè)被旁邊堆放的鋼板抵?。跷锵路脚c需要倒運(yùn)的2張6mm鋼板上下之間出現(xiàn)間隙。楊某、柏某某2人商議，先從間隙里將需要倒運(yùn)的2張6mm鋼板用鋼繩穿起，在2人合力將鋼繩穿到2張6mm鋼板下方后，柏某某將頭部探入吊起的鋼板下方準(zhǔn)備將鋼繩的另一頭拉出來，此時(shí)，上方懸吊12張鋼板的吊裝鋼繩突然斷裂，落下的鋼板將柏某某頭部及手部壓在下方。

（二）應(yīng)急救援和事故報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，楊某立即將現(xiàn)場(chǎng)未用的2根鋼絲繩拿到壓住柏茂軍鋼板的西側(cè)，分兩層穿入鋼絲繩掛在汽車吊吊鉤上，指揮汽車吊將壓住柏某某的鋼板吊起，將柏某某移出擠壓位置，10時(shí)10分，楊某向區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話報(bào)告了事故情況，官某立即撥打“120”急救，并上報(bào)機(jī)械工程處主任魏某某、副主任李某某、安全員陳某，同時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)。事故信息逐級(jí)向修建分公司、攀鋼工程公司、攀鋼集團(tuán)公司、攀枝花市應(yīng)急管理局、東區(qū)應(yīng)急管理局、東區(qū)公安分局進(jìn)行了報(bào)告。十九冶醫(yī)院“120”急救車于10時(shí)30分左右到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效后確認(rèn)柏某某死亡。

東區(qū)公安分局東風(fēng)派出所、東區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局等部門接報(bào)后，相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。

四、事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查，通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下：

（1）直接原因。

1.柏某某違反修建分公司《特殊作業(yè)安全管理辦法》（QG/XJ0004.1-2022）第六節(jié)第五十六條第（十）款“吊裝物未采取可靠剛性支撐，嚴(yán)禁肢體進(jìn)入吊裝物下”規(guī)定，違章冒險(xiǎn)蠻干。在吊物起升狀態(tài)下，擅自冒險(xiǎn)將身體鉆入吊物下方拉取鋼絲繩繩頭，上方的吊裝鋼繩突然斷裂，被落下的鋼板砸傷致死，是造成本次事故的直接原因之一。

2.馮某某作為汽車吊操作司機(jī)，在起吊作業(yè)中未嚴(yán)格執(zhí)行修建分公司《工種（崗位）安全規(guī)程》（QJXJ6001- 2022）“5.11.7 不得同繩司索起吊不同規(guī)格、不同形狀的物件；不得兜吊物件”，和“6.4 十不吊”中“棱刃物與鋼絲繩直接接觸無(wú)保護(hù)措施不吊”的規(guī)定，以及修建分公司《特殊作業(yè)安全管理辦法》（QG/XJ0004.1-2022）第六節(jié)第五十六條第（十五）項(xiàng)“不得單點(diǎn)或兩端無(wú)阻隔兜吊；禁止同捆起吊不同規(guī)格、不同形狀的物件”的規(guī)定，是造成本次事故的直接原因之二。

（二）間接原因。

1.作業(yè)管理不到位。一是事故當(dāng)天班前會(huì)上，臨時(shí)代班長(zhǎng)鄭某某雖然安排柏某某、楊某、黎某作為互保對(duì)子實(shí)施作業(yè)，但是在接到機(jī)械工程處區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話通知進(jìn)行材料倒運(yùn)作業(yè)人員安排時(shí)，卻只安排楊某、柏某某帶著汽車吊司機(jī)馮某某到材料庫(kù)去倒運(yùn)材料，安排黎某去開展其它工作，致使該項(xiàng)作業(yè)人員數(shù)量不足，柏某某直接參與了作業(yè)，并對(duì)起重吊裝的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不充分，違章作業(yè)，缺乏自我保護(hù)能力。二是臨時(shí)代班長(zhǎng)鄭某某違反了《修建分公司安全環(huán)保和職業(yè)健康管理辦法》（QGXJ0003.1-2022）“第十一條……檢修作業(yè)項(xiàng)目根據(jù)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和管控級(jí)別，對(duì)應(yīng)管控級(jí)別的管理人員應(yīng)對(duì)作業(yè)項(xiàng)目跟崗管控直至作業(yè)安全完工。”的規(guī)定，沒有對(duì)該吊裝作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及防護(hù)措施落實(shí)情況開展跟蹤檢查，班組安全工作落實(shí)不到位。

2.互保作用發(fā)揮不力。死者柏某某的互保對(duì)子楊某（班前會(huì)記錄中，作業(yè)前對(duì)互保對(duì)子進(jìn)行了安排），吊裝過程中互保職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)柏某某的違章冒險(xiǎn)蠻干行為制止不力，未起到互保對(duì)子作用。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

修建分公司是事故發(fā)生單位，未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員執(zhí)行本單位相關(guān)崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十三條、第四十四條第一款的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.柏某某，男，修建分公司機(jī)械工程處職工。安全意識(shí)淡薄，無(wú)視安全風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)主要直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.涂某某，男，中共黨員，修建分公司黨委書記、經(jīng)理，主持本公司全面工作。取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

3.魏某某，男，中共黨員，修建分公司機(jī)械工程處黨支部書記、主任，負(fù)責(zé)機(jī)械工程處全面工作，取得安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

4.鄭某某，男，修建分公司機(jī)械工程處職工，事故發(fā)生班組當(dāng)班臨時(shí)代班長(zhǎng)，對(duì)作業(yè)組關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及防護(hù)措施落實(shí)和隱患整改、工種（崗位）安全規(guī)程執(zhí)行及作業(yè)行為規(guī)范化的檢查落實(shí)不到位，對(duì)當(dāng)班作業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)組織不力，對(duì)本班組的安全生產(chǎn)工作負(fù)次要管理責(zé)任，其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

5.馮某某，男，隸屬鴻元公司。個(gè)人安全意識(shí)淡薄，作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，未嚴(yán)格執(zhí)行起重操作工的崗位安全操作規(guī)程，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)有次要責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

6.楊某，男，傲宇公司勞務(wù)工，被派遣到修建分公司機(jī)械工程處參與檢修作業(yè)，作為死者柏某某的互保對(duì)子，吊裝過程中互保職責(zé)落實(shí)不到位，對(duì)柏某某的違章冒險(xiǎn)蠻干行為制止不力，未起到互保對(duì)子作用，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

6、隱患整改和事故防范措

修建分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，深刻汲取事故教訓(xùn)，提高防范事故意識(shí)。

一是狠抓事故警示教育。要開展全員警示教育，廣泛發(fā)動(dòng)員工對(duì)照此次事故暴露出的違章行為、危險(xiǎn)辨識(shí)不到位等問題，舉一反三地開展崗位自查自糾，進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)行為；要加強(qiáng)員工對(duì)崗位安全規(guī)程、安全管理制度尤其是特殊作業(yè)安全管理制度的學(xué)習(xí)，督促其嚴(yán)格遵守管理制度、崗位操作規(guī)程等；

二是加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)用工、租賃設(shè)備的管理。修建分公司基層用工單位要將被派遣勞務(wù)人員、租賃設(shè)備操作人員納入統(tǒng)一管理，對(duì)此類人員用工要加強(qiáng)在崗安全再教育、事故案例學(xué)習(xí)、安全知識(shí)教育等日常教育培訓(xùn)工作，持續(xù)增強(qiáng)此類人員的安全意識(shí)和安全操作技能；認(rèn)真做好對(duì)租賃設(shè)備操作人員的現(xiàn)場(chǎng)安全交底工作，組織租賃設(shè)備操作人員與作業(yè)組共同開展作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，要求其認(rèn)真落實(shí)安全技術(shù)防護(hù)措施后方可進(jìn)行作業(yè)。

三是深入開展事隱患排查。要嚴(yán)查“三違”行為，嚴(yán)查崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、清單制和操作規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行落實(shí)情況。主要負(fù)責(zé)人、作業(yè)區(qū)域相關(guān)負(fù)責(zé)人要親自帶隊(duì)深入開展事故隱患自查自改，尤其要對(duì)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)位、關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施、臨時(shí)性和間歇性的作業(yè)任務(wù)開展全面深入細(xì)致的隱患排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患，要嚴(yán)格按照隱患整改“五落實(shí)”的要求，實(shí)行閉環(huán)管理。

四是加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和現(xiàn)場(chǎng)組織。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)起重吊裝、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、檢修用電等作業(yè)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，根據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果，對(duì)涉及的作業(yè)人員開展針對(duì)性的教育培訓(xùn)，進(jìn)行充分的安全交底，加強(qiáng)應(yīng)急救援（處置）演練，持續(xù)提升員工對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和防范能力；要合理配備危險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)人員，明確職責(zé)分工，落實(shí)安全措施，嚴(yán)格執(zhí)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)必須在作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、安全管理員的組織監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，確保各崗位人員及時(shí)到崗，嚴(yán)禁脫崗漏崗。

 

 

攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司

“12·21”起重傷害事故調(diào)查組