攀鋼工程技術(shù)有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調(diào)查報告
www.panzhihua.gov.cn 發(fā)布時間:2023-09-22 來源:攀枝花市應(yīng)急管理局 選擇閱讀字號:[ 大 中 小 ] 閱讀次數(shù):
攀鋼工程技術(shù)有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調(diào)查報告
2022年12月21日10時,攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司在弄弄坪大花地鋼材庫發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約212萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》(攀府函〔2019〕173號)授權(quán),市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調(diào)查組,由市公安局、市總工會等有關(guān)部門派員組成,并邀請市紀(jì)委監(jiān)委參加,全面開展事故調(diào)查處理工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人等方式,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故時間:2022年12月21日10時
(二)事故地點:弄弄坪大花地鋼材庫
(三)事故類別:起重傷害
(四)事故傷亡情況:死亡1人,詳情如下:
姓名 |
性別 |
年齡 |
民族 |
工種 |
文化程度 |
柏某某 |
男 |
47歲 |
漢族 |
鉚工 |
初中 |
柏某某,工齡28年,攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司(以下簡稱“修建分公司”)正式職工,與攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司簽訂了勞動合同(無固定期限),接受了三級安全教育和年度安全再培訓(xùn),從事鉚工工作,本工種工齡4年。
(五)直接經(jīng)濟(jì)損失:根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-1986)標(biāo)準(zhǔn)初步核算,此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約212萬元。
二、事故相關(guān)情況
(一)單位概況。
1.修建分公司。
修建分公司系攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司(以下簡稱“攀鋼工程公司”)下屬獨立經(jīng)營分公司。設(shè)有生產(chǎn)安全、市場經(jīng)營、綜合管理、財務(wù)4個職能部門,下設(shè)18個經(jīng)營單元,現(xiàn)有正式職工1318人,主營業(yè)務(wù)覆蓋維護(hù)保產(chǎn)、工程檢修、三電修理三大方面。主要負(fù)責(zé)人:涂某某,有效期至2024年6月15日。
修建分公司機(jī)械工程處現(xiàn)有職工72人,勞務(wù)工143人,下設(shè)班組7個,主要承擔(dān)攀鋼機(jī)械設(shè)備工程施工。
2.攀枝花市傲宇建筑工程有限公司(以下簡稱“傲宇公司”)。
傲宇公司是具有建筑勞務(wù)分包資質(zhì)的建筑施工企業(yè),主要從事勞務(wù)分包、建筑安裝工程、防水防腐保溫工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、裝飾裝修工程等業(yè)務(wù),注冊資金貳千萬元整。主要負(fù)責(zé)人楊某,取得建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書,有效期至:2024年07月08日。該公司與修建分公司在2022年6月簽訂了《修建分公司2022下半年集中勞務(wù)分包(四)》,參與修建公司檢修相關(guān)業(yè)務(wù),約定由傲宇公司對勞務(wù)人員進(jìn)行三級安全教育培訓(xùn)、并經(jīng)考試合格后派遣到修建分公司基層用工單位,由基層用工單位安排勞務(wù)工的作業(yè)任務(wù)、納入統(tǒng)一管理。
該起事故中現(xiàn)場作業(yè)人員楊某(起重指吊工,Q1,有效期:自2022年11月至2026年10月)系傲宇公司勞務(wù)人員,與該公司簽訂了《勞務(wù)合同》,接受了入廠三級安全教育培訓(xùn)并經(jīng)考試合格后派遣到修建分公司機(jī)械工程處參與作業(yè),在機(jī)械工程處接受了安全再教育和班組的日常安全學(xué)習(xí)和教育。
3.攀枝花市鴻元工貿(mào)有限公司(以下簡稱“鴻元公司”)。
鴻元公司成立于2015年3月,法人代表:戴某,注冊資金:貳佰萬元整,注冊地址:攀枝花市東區(qū)。公司主要業(yè)務(wù):道路貨物運輸、裝卸服務(wù)(含吊裝),建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃,機(jī)械設(shè)備租賃、特種設(shè)備出租、土石方工程施工,建筑廢棄物再生技術(shù)研發(fā),固體廢物治理、資源再生研發(fā),勞務(wù)服務(wù)(不含勞務(wù)派遣)等。主要負(fù)責(zé)人戴某,取得道路運輸企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全管理合格證,有效期限:2022年05月27日至2025年05月27日。
該起事故中的吊車(川D***19)及司機(jī)馮某某(取得駕駛證,準(zhǔn)駕車型A2),于2022年8月1日與鴻元公司簽訂了《車輛掛靠協(xié)議》,并接受了三級安全教育培訓(xùn)和考試。
(二)事故現(xiàn)場情況。
涉事區(qū)域為弄弄坪大花地鋼材庫,該庫露天堆放有日常檢修施工使用的各類型號鋼板。柏某某等人到該庫倒運鋼板,是制作液壓站增高平臺的輔助作業(yè),由作業(yè)負(fù)責(zé)人根據(jù)作業(yè)任務(wù)臨時安排組成的作業(yè)小組。
三、事故經(jīng)過及救援情況
(一)事故經(jīng)過。
2022年12月21日上午7時40分,修建分公司機(jī)械工程處機(jī)械六班臨時代班長鄭某某(班長因生病當(dāng)天未上班)在班前會上安排部署當(dāng)天工作任務(wù),安排胡某某作為新3#高爐液壓站增高平臺制作的點位負(fù)責(zé)人,黎某、楊某、柏某某3人負(fù)責(zé)工具小房及新3#高爐液壓站增高平臺材料倒運,其中安排柏某某作為安全監(jiān)護(hù)人員,并對吊裝作業(yè)進(jìn)行了安全交底。班前會后,機(jī)械工程處區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話通知鄭某某安排人員到大花地材料庫倒運材料,鄭某某安排黎某帶著貨車到新3#高爐作業(yè)現(xiàn)場,安排楊某、柏某某帶著汽車吊到材料庫去倒運材料,胡某某前往新3#高爐作業(yè)現(xiàn)場。
9時30分,楊某、柏某、汽車吊司機(jī)馮某某及板車司機(jī)程某某4人在大花地材料庫倒運鋼板作業(yè),程某某將板車停在材料庫門口后下車到公路邊等候裝車。10時左右,在裝運2張6㎜厚鋼板時,楊某、柏某某2人發(fā)現(xiàn)該2張鋼板被上方12張鋼板壓著(6000*1800*10mm的4張,6000*1500*10mm的8張,12張鋼板總重9.044T,汽車吊額定起重量16T),隨即采用從12張鋼板以中間穿繩,單點、兩端無阻隔兜吊的起重方式將12張鋼板起升約500mm(此時起吊鋼板北側(cè)被旁邊堆放的鋼板抵住),吊物下方與需要倒運的2張6mm鋼板上下之間出現(xiàn)間隙。楊某、柏某某2人商議,先從間隙里將需要倒運的2張6mm鋼板用鋼繩穿起,在2人合力將鋼繩穿到2張6mm鋼板下方后,柏某某將頭部探入吊起的鋼板下方準(zhǔn)備將鋼繩的另一頭拉出來,此時,上方懸吊12張鋼板的吊裝鋼繩突然斷裂,落下的鋼板將柏某某頭部及手部壓在下方。
(二)應(yīng)急救援和事故報告情況。
事故發(fā)生后,楊某立即將現(xiàn)場未用的2根鋼絲繩拿到壓住柏茂軍鋼板的西側(cè),分兩層穿入鋼絲繩掛在汽車吊吊鉤上,指揮汽車吊將壓住柏某某的鋼板吊起,將柏某某移出擠壓位置,10時10分,楊某向區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話報告了事故情況,官某立即撥打“120”急救,并上報機(jī)械工程處主任魏某某、副主任李某某、安全員陳某,同時做好現(xiàn)場保護(hù)。事故信息逐級向修建分公司、攀鋼工程公司、攀鋼集團(tuán)公司、攀枝花市應(yīng)急管理局、東區(qū)應(yīng)急管理局、東區(qū)公安分局進(jìn)行了報告。十九冶醫(yī)院“120”急救車于10時30分左右到達(dá)現(xiàn)場,經(jīng)現(xiàn)場搶救無效后確認(rèn)柏某某死亡。
東區(qū)公安分局東風(fēng)派出所、東區(qū)應(yīng)急管理局、市應(yīng)急管理局等部門接報后,相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場,對現(xiàn)場保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。
四、事故原因及性質(zhì)
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調(diào)查,通過調(diào)查取證,認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因及性質(zhì)如下:
(1)直接原因。
1.柏某某違反修建分公司《特殊作業(yè)安全管理辦法》(QG/XJ0004.1-2022)第六節(jié)第五十六條第(十)款“吊裝物未采取可靠剛性支撐,嚴(yán)禁肢體進(jìn)入吊裝物下”規(guī)定,違章冒險蠻干。在吊物起升狀態(tài)下,擅自冒險將身體鉆入吊物下方拉取鋼絲繩繩頭,上方的吊裝鋼繩突然斷裂,被落下的鋼板砸傷致死,是造成本次事故的直接原因之一。
2.馮某某作為汽車吊操作司機(jī),在起吊作業(yè)中未嚴(yán)格執(zhí)行修建分公司《工種(崗位)安全規(guī)程》(QJXJ6001- 2022)“5.11.7 不得同繩司索起吊不同規(guī)格、不同形狀的物件;不得兜吊物件”,和“6.4 十不吊”中“棱刃物與鋼絲繩直接接觸無保護(hù)措施不吊”的規(guī)定,以及修建分公司《特殊作業(yè)安全管理辦法》(QG/XJ0004.1-2022)第六節(jié)第五十六條第(十五)項“不得單點或兩端無阻隔兜吊;禁止同捆起吊不同規(guī)格、不同形狀的物件”的規(guī)定,是造成本次事故的直接原因之二。
(二)間接原因。
1.作業(yè)管理不到位。一是事故當(dāng)天班前會上,臨時代班長鄭某某雖然安排柏某某、楊某、黎某作為互保對子實施作業(yè),但是在接到機(jī)械工程處區(qū)域負(fù)責(zé)人官某電話通知進(jìn)行材料倒運作業(yè)人員安排時,卻只安排楊某、柏某某帶著汽車吊司機(jī)馮某某到材料庫去倒運材料,安排黎某去開展其它工作,致使該項作業(yè)人員數(shù)量不足,柏某某直接參與了作業(yè),并對起重吊裝的安全風(fēng)險認(rèn)識不充分,違章作業(yè),缺乏自我保護(hù)能力。二是臨時代班長鄭某某違反了《修建分公司安全環(huán)保和職業(yè)健康管理辦法》(QGXJ0003.1-2022)“第十一條……檢修作業(yè)項目根據(jù)作業(yè)風(fēng)險評估確定風(fēng)險等級和管控級別,對應(yīng)管控級別的管理人員應(yīng)對作業(yè)項目跟崗管控直至作業(yè)安全完工。”的規(guī)定,沒有對該吊裝作業(yè)的風(fēng)險辨識及防護(hù)措施落實情況開展跟蹤檢查,班組安全工作落實不到位。
2.互保作用發(fā)揮不力。死者柏某某的互保對子楊某(班前會記錄中,作業(yè)前對互保對子進(jìn)行了安排),吊裝過程中互保職責(zé)落實不到位,對柏某某的違章冒險蠻干行為制止不力,未起到互保對子作用。
(三)事故性質(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,此次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查核實的情況和事故原因分析,依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)規(guī)定,對事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員進(jìn)行事故責(zé)任認(rèn)定并提出如下處理意見:
(一)建議給予行政處罰的單位。
修建分公司是事故發(fā)生單位,未全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,現(xiàn)場管理不到位,未嚴(yán)格督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位相關(guān)崗位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,是本次事故責(zé)任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款、第四十三條、第四十四條第一款的規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
(二)建議給予行政處罰的人員。
1.柏某某,男,修建分公司機(jī)械工程處職工。安全意識淡薄,無視安全風(fēng)險,對現(xiàn)場危險因素辨識不清,違章冒險作業(yè),應(yīng)對本次事故負(fù)主要直接責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議不予追究。
2.涂某某,男,中共黨員,修建分公司黨委書記、經(jīng)理,主持本公司全面工作。取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的生產(chǎn)安全事故隱患,安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力,履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,對本起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項的規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
3.魏某某,男,中共黨員,修建分公司機(jī)械工程處黨支部書記、主任,負(fù)責(zé)機(jī)械工程處全面工作,取得安全生產(chǎn)知識管理能力考核合格證。未嚴(yán)格督促、檢查本作業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作,未及時發(fā)現(xiàn)并糾正從業(yè)人員違章作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任,其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款(五)、(六)項規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
4.鄭某某,男,修建分公司機(jī)械工程處職工,事故發(fā)生班組當(dāng)班臨時代班長,對作業(yè)組關(guān)于風(fēng)險辨識及防護(hù)措施落實和隱患整改、工種(崗位)安全規(guī)程執(zhí)行及作業(yè)行為規(guī)范化的檢查落實不到位,對當(dāng)班作業(yè)人員現(xiàn)場組織不力,對本班組的安全生產(chǎn)工作負(fù)次要管理責(zé)任,其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
5.馮某某,男,隸屬鴻元公司。個人安全意識淡薄,作業(yè)風(fēng)險辨識不清,未嚴(yán)格執(zhí)行起重操作工的崗位安全操作規(guī)程,應(yīng)對本次事故負(fù)有次要責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
6.楊某,男,傲宇公司勞務(wù)工,被派遣到修建分公司機(jī)械工程處參與檢修作業(yè),作為死者柏某某的互保對子,吊裝過程中互保職責(zé)落實不到位,對柏某某的違章冒險蠻干行為制止不力,未起到互保對子作用,對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條規(guī)定,建議由攀枝花市應(yīng)急管理局依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。
6、隱患整改和事故防范措
修建分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發(fā)展理念,切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度,深刻汲取事故教訓(xùn),提高防范事故意識。
一是狠抓事故警示教育。要開展全員警示教育,廣泛發(fā)動員工對照此次事故暴露出的違章行為、危險辨識不到位等問題,舉一反三地開展崗位自查自糾,進(jìn)一步規(guī)范作業(yè)行為;要加強(qiáng)員工對崗位安全規(guī)程、安全管理制度尤其是特殊作業(yè)安全管理制度的學(xué)習(xí),督促其嚴(yán)格遵守管理制度、崗位操作規(guī)程等;
二是加強(qiáng)對勞務(wù)用工、租賃設(shè)備的管理。修建分公司基層用工單位要將被派遣勞務(wù)人員、租賃設(shè)備操作人員納入統(tǒng)一管理,對此類人員用工要加強(qiáng)在崗安全再教育、事故案例學(xué)習(xí)、安全知識教育等日常教育培訓(xùn)工作,持續(xù)增強(qiáng)此類人員的安全意識和安全操作技能;認(rèn)真做好對租賃設(shè)備操作人員的現(xiàn)場安全交底工作,組織租賃設(shè)備操作人員與作業(yè)組共同開展作業(yè)安全風(fēng)險辨識,要求其認(rèn)真落實安全技術(shù)防護(hù)措施后方可進(jìn)行作業(yè)。
三是深入開展事隱患排查。要嚴(yán)查“三違”行為,嚴(yán)查崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制、清單制和操作規(guī)程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等執(zhí)行落實情況。主要負(fù)責(zé)人、作業(yè)區(qū)域相關(guān)負(fù)責(zé)人要親自帶隊深入開展事故隱患自查自改,尤其要對關(guān)鍵風(fēng)險點位、關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施、臨時性和間歇性的作業(yè)任務(wù)開展全面深入細(xì)致的隱患排查,對發(fā)現(xiàn)的隱患,要嚴(yán)格按照隱患整改“五落實”的要求,實行閉環(huán)管理。
四是加強(qiáng)危險作業(yè)風(fēng)險辨識和現(xiàn)場組織。應(yīng)加強(qiáng)對起重吊裝、高處作業(yè)、有限空間作業(yè)、檢修用電等作業(yè)項目的風(fēng)險辨識和評估,根據(jù)安全風(fēng)險辨識結(jié)果,對涉及的作業(yè)人員開展針對性的教育培訓(xùn),進(jìn)行充分的安全交底,加強(qiáng)應(yīng)急救援(處置)演練,持續(xù)提升員工對安全風(fēng)險的辨識和防范能力;要合理配備危險作業(yè)相關(guān)人員,明確職責(zé)分工,落實安全措施,嚴(yán)格執(zhí)行危險作業(yè)時必須在作業(yè)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人、安全管理員的組織監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,確保各崗位人員及時到崗,嚴(yán)禁脫崗漏崗。
攀鋼集團(tuán)工程技術(shù)有限公司修建分公司
“12·21”起重傷害事故調(diào)查組