現(xiàn)將《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施細則》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

　　攀枝花市醫(yī)療保障局           攀枝花市財政局

　　 國家稅務(wù)總局攀枝花市稅務(wù)局

　　  2022年11月29日

　　
攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施細則

第一章  總則

　　第一條  根據(jù)《攀枝花市人民政府關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法〉的通知》（攀府規(guī)〔2022〕3號）（以下簡稱《辦法》）規(guī)定，制定本實施細則。

　　第二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）實行屬地管理原則。

第二章  參保繳費

　　第三條  除依法應(yīng)當參加職工基本醫(yī)療保險或按規(guī)定享有其他保障以外的人員均可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　第四條  縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、教育和體育、公安等部門在職責范圍內(nèi)協(xié)助開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參（續(xù)）保工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、學校負責宣傳動員并組織所屬轄區(qū)或管理范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參（續(xù)）保繳費、咨詢服務(wù)、參保擴面等工作。

　　第五條  符合我市參保規(guī)定的城鄉(xiāng)居民，可至戶口所在地或居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和村（社區(qū)）辦理參保登記，也可通過互聯(lián)網(wǎng)辦理。

　　第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年繳費，集中征繳期為每年9月1日至12月31日，集中征繳期結(jié)束后，除下列人員外原則上不再辦理當年參保登記和繳費：

　　（一）新生嬰兒；

　　（二）退役軍人；

　　（三）新增符合資助參保對象的人員；

　　（四）與用人單位解除勞動關(guān)系轉(zhuǎn)換為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員；

　　（五）刑滿釋放及解除羈押人員；

　　（六）其他符合規(guī)定的人員。

　　第七條  參保人員已繳納次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，在次年1月1日醫(yī)保待遇生效前死亡、重復(fù)參保（含跨統(tǒng)籌區(qū)和跨制度參保）等均可持有關(guān)證明辦理退費手續(xù)。跨統(tǒng)籌區(qū)重復(fù)參保且享受了醫(yī)保待遇的原則上不予退費。

　　第八條  被征地農(nóng)民按現(xiàn)行政策規(guī)定參保并享受待遇。

　　第九條  集中征繳期內(nèi)被認定為資助參保對象，在身份認定前按普通人員身份已繳費的，由有關(guān)部門按照規(guī)定對個人繳費部分予以補貼。集中征繳期結(jié)束后被認定為資助參保對象，但在身份認定前已按普通人員身份繳費的，個人繳費部分不予補貼。

第三章  醫(yī)保待遇

　　第十條 下列人員按以下規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　（一）新生嬰兒在出生后90日內(nèi)參保繳費的，從出生之日起享受醫(yī)保待遇，出生90日至滿一周歲期間參保繳費的，從參保繳費次月起享受醫(yī)保待遇。

　　（二）民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的符合資助參保的人員，從繳費之月起開始享受待遇。

　　（三）外地來攀新入學的在園幼兒和在校學生（含大學生）辦理參保繳費手續(xù)后，原則上從次年１月１日起開始享受醫(yī)保待遇。

　　（四）新參保人員、上年度中斷繳費人員以及集中征繳期結(jié)束后繳費的人員，從參保繳費次月起設(shè)置３個月待遇等待期。

　　（五）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、享受失業(yè)保險待遇期滿、退役軍人自情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)（含3個月）參保繳費的，從繳費當月起開始享受待遇；超過3個月辦理的，從參保繳費次月起設(shè)置３個月待遇等待期。

　　（六）刑滿釋放及解除羈押人員自情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)（含3個月）參保繳費的，從繳費當月起開始享受待遇；超過3個月辦理的，從參保繳費次月起設(shè)置３個月待遇等待期。

　　第十一條  參保人員發(fā)生的符合國家醫(yī)保藥品、醫(yī)藥耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄中最高支付標準范圍內(nèi)的乙類費用先由參保人員個人自付10%，其余90%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷范圍。

　　第十二條 參保人員辦理異地安置和異地長期居住備案手續(xù)后，原則上6個月內(nèi)不予變更備案地。

　　第十三條  參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，默認備案地為本市。辦理了異地安置、異地長期居住備案手續(xù)的人員，備案地以實際備案情況為準。

　　第十四條  參保人員在備案地二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用，按下列標準報銷。

　　起付線：一個統(tǒng)籌年度內(nèi)為100元；

　　報銷比例：70%；

　　封頂線：一個統(tǒng)籌年度不超過300元。

　　第十五條  參保人員一般診療費待遇如下。

　　（一）參保人員在全市范圍內(nèi)，實施基本藥物制度的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室、高校衛(wèi)生所執(zhí)行一般診療費。

　　（二）參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費統(tǒng)籌基金支付標準為每門診人次10元（一天為一個結(jié)算療程）；在村衛(wèi)生室、高校衛(wèi)生所發(fā)生一般診療費統(tǒng)籌基金支付標準為每門診人次5元（兩天為一個結(jié)算療程）。一個統(tǒng)籌年度內(nèi)一般診療費實行總額預(yù)算管理。

　　（三）統(tǒng)籌基金支付參保人員在基層定點醫(yī)療機構(gòu)的一般診療費不計算在參保人員普通門診統(tǒng)籌限額內(nèi)。參保人員普通門診統(tǒng)籌基金支付達到統(tǒng)籌年度封頂線后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不再支付一般診療費。

　　第十六條  門診特殊疾病病種、認定標準及管理方式按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。辦理了門診特殊疾病醫(yī)療補助資格的參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用按以下規(guī)定報銷。

　　（一）患有一類門診特殊疾病病種的參保人員，可選擇一個病種申請門診特殊疾病醫(yī)療補助，取得補助資格后，其在備案定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療該病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按住院有關(guān)政策規(guī)定報銷。

　　（二）患有二類門診特殊疾病病種的參保人員，最多可選擇兩個病種申請門診特殊疾病醫(yī)療補助，取得補助資格后，其在備案定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療該病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按70%報銷，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額為800元。

　　（三）患有“兩病”（高血壓、糖尿病）的參保人員門診用藥保障按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用設(shè)立起付線標準，起付線標準以上的費用按比例報銷。

　　（一）備案地定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線及報銷比例。

　　起付線：三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元（其中縣級定點醫(yī)療機構(gòu)400元）；一級定點醫(yī)療機構(gòu)200元；基層定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）100元。參保人員中的特困、孤兒、重度殘疾人住院不設(shè)起付線。

　　報銷比例：三級定點醫(yī)療機構(gòu)70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%（其中縣級定點醫(yī)療機構(gòu)85%）；一級定點醫(yī)療機構(gòu)90%；基層定點醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）95%。

　　其他未定級定點醫(yī)療機構(gòu)按二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線標準和報銷比例執(zhí)行。

　　（二）參保人員在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)住院時主診斷為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一類門診特殊疾病病種的，醫(yī)療費報銷時不設(shè)起付線，基本醫(yī)療保險報銷比例提高5個百分點，最高不超過95%。

　　（三）參保人員因病情需要辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，實行雙向轉(zhuǎn)診。備案地外轉(zhuǎn)院的，起付線標準為1000元，報銷比例降低8個百分點。

　　（四）參保人員在備案地外定點醫(yī)療機構(gòu)住院且未辦理轉(zhuǎn)院的，起付線標準為1200元，因急（搶）救住院報銷比例降低10個百分點，非急（搶）救住院報銷比例降低20個百分點。

　　第十八條  參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的女性參保人員，其符合生育政策規(guī)定且在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費采取總額控制、定額補貼的方式報銷，具體標準如下：

　　（一）順產(chǎn)1200元，難產(chǎn)2000元，剖宮產(chǎn)2500元；多胞胎生育的，每多一胎增加500元。

　　（二）參保人員因生育出現(xiàn)合并癥、并發(fā)癥的，其生育醫(yī)療費按項目付費方式報銷。

　　（三）參保人員因保胎、病理性流產(chǎn)、病理性引產(chǎn)按規(guī)定提供資料申請費用報銷。

　　第十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同時享受大病保險待遇。參保人員住院醫(yī)療費按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后個人負擔的政策范圍內(nèi)超過大病保險起付線以上部分，由大病保險按規(guī)定予以報銷。

　　第二十條 參保人員住院床位費執(zhí)行攀枝花市醫(yī)療服務(wù)價格標準，按普通病房床位費一級病房三人間標準納入統(tǒng)籌基金支付范圍，普通病房床位費加收部分按醫(yī)療服務(wù)價格實際標準納入統(tǒng)籌基金支付范圍。異地就醫(yī)人員醫(yī)療費手工報銷的，按照我市政策執(zhí)行。

　　第二十一條  單行支付藥品統(tǒng)籌基金支付比例為55%，其他國家醫(yī)保談判藥品和高值藥品按我市現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條  參保人員經(jīng)二級以上精神專科定點醫(yī)療機構(gòu)確診患有抑郁癥的，因自殘、自殺導致產(chǎn)生的住院醫(yī)療費納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第二十三條  參保人員因交通事故等產(chǎn)生的住院醫(yī)療費，按公安、司法等部門認定的本人責任比例納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。其中，因參保人員主觀故意或嚴重違法行為導致產(chǎn)生的住院醫(yī)療費，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十四條  一個統(tǒng)籌年度（自然年度）內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付參保人員住院醫(yī)療費（含生育）的最高限額為6萬元。參保人員出院日期與結(jié)算日期不在同一統(tǒng)籌年度的，統(tǒng)籌基金支付金額累計計算在出院日期所在年度。

第四章  就醫(yī)結(jié)算

　　第二十五條  參保人員應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療（含異地就醫(yī)，下同），因病情緊急需急（搶）救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)救治，待病情緩解后及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機構(gòu)救治，不符合規(guī)定發(fā)生的住院醫(yī)療費，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十六條  參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往備案地外上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，原則上轉(zhuǎn)往備案地所屬省內(nèi)指定定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　第二十七條  參保人員住院前的急（搶）救費用納入住院費用按規(guī)定給予報銷，因門診急（搶）救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費按單獨一次住院醫(yī)療費報銷。

　　第二十八條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，原則上在醫(yī)療費結(jié)算后90日內(nèi)持有關(guān)資料到所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷。

　　第二十九條  參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因病情需要在院外定點醫(yī)療機構(gòu)檢查或購藥、供藥機構(gòu)購藥的，屬于政策范圍內(nèi)的費用按規(guī)定報銷。

第五章  管理和監(jiān)督

　　第三十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)管理制度、定點醫(yī)藥機構(gòu)考核制度、內(nèi)部審計制度、信息公開制度。

　　第三十一條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要定期不定期分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行情況，確保基金運行安全、完整和制度可持續(xù)。

　　第三十二條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部控制，定期對費用審核、基金征繳、基金財務(wù)等方面開展內(nèi)控自查工作，精準識別風險點，形成風險點清單，分級分類明確防控措施，制定年度及日常內(nèi)控檢查計劃，對經(jīng)辦業(yè)務(wù)的各環(huán)節(jié)及崗位進行全過程監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。

　　第三十三條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按市級醫(yī)保行政部門授權(quán)，履行醫(yī)保行政檢查職責，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位、參保人員遵守醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查，調(diào)閱定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療文書、會計核算資料、藥品進銷存憑據(jù)等有關(guān)材料。定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及其他有關(guān)單位、人員應(yīng)當主動配合監(jiān)督檢查，不得偽造、變造或者隱匿有關(guān)資料。

　　第三十四條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當遵守醫(yī)療保險、醫(yī)療救助有關(guān)政策規(guī)定，建立和完善醫(yī)療保險、醫(yī)療救助內(nèi)部管理制度，明確醫(yī)療保險工作機構(gòu)，確定醫(yī)療保險專（兼）職工作人員，做好本單位醫(yī)療保險管理和服務(wù)工作。

　　第三十五條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和實時監(jiān)控的要求，配備必要的信息管理系統(tǒng)，遵守醫(yī)療保險信息技術(shù)規(guī)范和信息安全有關(guān)規(guī)定，及時上傳醫(yī)療保險結(jié)算費用等有關(guān)信息。

　　第三十六條  經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革工作，引導定點醫(yī)療機構(gòu)加強運行管理，提高基金使用效率，積極推行醫(yī)保基金總額預(yù)算管理下以按疾病診斷相關(guān)分組付費為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。

第六章  附則

　　第三十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇標準及就醫(yī)管理等由市級醫(yī)保行政部門會同市級有關(guān)部門根據(jù)國家、省有關(guān)政策規(guī)定及我市基金運行情況適時調(diào)整。

　　第三十八條  本實施細則由市級醫(yī)保行政部門負責解釋。

　　第三十九條  本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。國家、省有新規(guī)定的，從其新規(guī)定。

 

       鏈接：圖解《攀枝花市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法實施細則》