攀枝花市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則

　　第一章  總則

　　第一條  為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)保”）制度，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法〉的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條  堅(jiān)持盡力而為、量力而行，堅(jiān)持保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，堅(jiān)持平穩(wěn)過渡、有效銜接，在改革職工醫(yī)保參保人員個(gè)人賬戶計(jì)賬辦法的基礎(chǔ)上建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，將符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

　　第三條 本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員。

　　第二章  個(gè)人賬戶管理

　　第四條 個(gè)人賬戶計(jì)賬辦法。

　　（一）在職職工。

　　各類用人單位在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；以職工醫(yī)保“一檔”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保的靈活就業(yè)人員，按繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入本人個(gè)人賬戶。

　　（二）退休人員。

　　退休人員（含退休后享受靈活就業(yè)人員“一檔”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)待遇的人員）個(gè)人賬戶按攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)2022年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%定額計(jì)入（以“元”為單位四舍五入）。

　　第五條  個(gè)人賬戶使用范圍。

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。

　　個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重特大疾病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障有關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

　　個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第三章  門診共濟(jì)保障

　　第六條  個(gè)人賬戶計(jì)賬辦法改革后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障。門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障、“高血壓、糖尿病”（以下簡稱“兩病”）門診用藥保障、門診慢特病保障等。

　　第七條  門診統(tǒng)籌保障。

　　建立了個(gè)人賬戶且在待遇享受期內(nèi)的職工醫(yī)保參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、流轉(zhuǎn)處方購藥費(fèi)用（以下簡稱“醫(yī)藥費(fèi)”）納入統(tǒng)籌基金支付范圍，按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌保障待遇。

　　在職職工：一個(gè)統(tǒng)籌年度（自然年度，下同）起付線為200元；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷比例為50%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元。

　　退休人員：一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)起付線為150元；三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的報(bào)銷比例為55%、二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%；統(tǒng)籌年度最高支付限額為1500元。

　　按規(guī)定辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案等參保人員（以下簡稱“異地備案人員”），在備案地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)和返攀期間在我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，按市內(nèi)居住參保人員門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第八條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用。

　　（一）由其他資金（基金）保障的費(fèi)用；

　　（二）用個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用；

　　（三）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

　　（四）國家、省規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

　　第九條  “兩病”門診用藥保障。

　　職工醫(yī)保“兩病”患者納入門診用藥保障機(jī)制管理。“兩病”門診用藥保障的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍、保障水平、管理服務(wù)等與城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保持一致。

　　第十條 門診慢特病保障。

　　門診慢特病保障按現(xiàn)行政策執(zhí)行。“兩病”患者符合門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的按規(guī)定納入門診慢特病管理，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復(fù)享受待遇。

　　第十一條  做好門診共濟(jì)保障機(jī)制內(nèi)政策銜接，參保人員治療“兩病”、門診慢特病的費(fèi)用，先按“兩病”、門診慢特病政策支付，超過統(tǒng)籌年度最高支付限額后的門診就診費(fèi)用按門診統(tǒng)籌政策支付。門診治療其他疾病且符合規(guī)定的費(fèi)用直接按門診統(tǒng)籌政策支付。

　　第四章  管理與監(jiān)督

　　第十二條  市級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)門診共濟(jì)保障工作的組織協(xié)調(diào)，加強(qiáng)基金預(yù)算管理。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)建立統(tǒng)一規(guī)范的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程，完善內(nèi)部考核和費(fèi)用結(jié)算辦法。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算。

　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金專戶管理，對門診共濟(jì)保障政策的宣傳和業(yè)務(wù)經(jīng)辦予以必要的經(jīng)費(fèi)保障。

　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和長期處方管理。

　　人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)提供2022年度攀枝花市職工退休人員月平均養(yǎng)老金數(shù)據(jù)。

　　第十三條  建立個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算管理，加強(qiáng)對個(gè)人賬戶使用、結(jié)算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實(shí)現(xiàn)對個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。建立健全基金管理內(nèi)控制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計(jì)和出納等不相容崗位相互制約機(jī)制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)。

　　第十四條  拓展普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍，將資質(zhì)合規(guī)、布局合理、管理規(guī)范、信譽(yù)良好，進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接，且滿足對所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。支持外配電子處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等政策。

　　第十五條  強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項(xiàng)目）、控制自費(fèi)比例、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購藥、定點(diǎn)零售藥店藥品售價(jià)不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價(jià)格等要求納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容；強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范提供門診診療和用藥保障服務(wù)。

　　將使用醫(yī)保基金情況納入醫(yī)保信用管理，發(fā)揮基金監(jiān)管的激勵(lì)和約束作用。

　　推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診，結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診行為。

　　第十六條  建立醫(yī)保基金的安全防控機(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，全面加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細(xì)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。進(jìn)銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)對接，納入門診共濟(jì)保障服務(wù)范圍的定點(diǎn)零售藥店要定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告流轉(zhuǎn)處方、藥品進(jìn)銷存臺賬和財(cái)務(wù)核算賬目，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變。壓實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、縣（區(qū)）人民政府屬地管理責(zé)任，落實(shí)衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為。

　　第十七條  健全與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用，逐步探索普通門診統(tǒng)籌支付方式改革，結(jié)合緊密型縣域醫(yī)共體和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作開展，將門診統(tǒng)籌定點(diǎn)保障機(jī)構(gòu)全部納入改革范圍，實(shí)行醫(yī)保基金總額控制預(yù)算管理下的按病種結(jié)合人頭付費(fèi)，并逐步向門診病例分組（APG）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)發(fā)展。對不宜打包的門診費(fèi)，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第五章  附則

　　第十八條  市級醫(yī)保行政部門、財(cái)政部門可根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署、我市職工醫(yī)保基金支撐能力等情況，對門診共濟(jì)保障政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十九條  本實(shí)施細(xì)則自2023年1月1日起實(shí)施，有效期5年。原有規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。