現(xiàn)將《攀枝花市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　

攀枝花市人民政府

2021年12月31日

　　

攀枝花市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

第一章　總則

　　第一條　為進(jìn)一步健全我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）和生育保險(xiǎn)制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）等文件精神，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　按照“保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本”的原則，職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)行統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳和管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，實(shí)現(xiàn)參保同步登記，基金合并運(yùn)行。

　　第三條　職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄、協(xié)議管理、基金管理、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)。

　　第四條　職工醫(yī)保應(yīng)遵循以下原則：

　　（一）基本醫(yī)療保障水平與全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基金承受能力相適應(yīng)；

　　（二）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

　　（三）職工醫(yī)保基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；

　　（四）職工醫(yī)保基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

　　第五條　堅(jiān)持政府主導(dǎo)，部門協(xié)同配合，實(shí)現(xiàn)目標(biāo)管理。

　　各級(jí)醫(yī)保行政部門是本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的行政主管部門。市級(jí)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定全市職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)政策及工作規(guī)劃。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)管轄單位的職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，并對(duì)縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)；各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。建立將基金征繳納入對(duì)縣（區(qū)）人民政府重點(diǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制。

第二章　參保登記

　　第六條　攀枝花市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)組織、有雇工的個(gè)體工商戶等用人單位（以下統(tǒng)稱“用人單位”）職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，其參保登記手續(xù)由用人單位負(fù)責(zé)辦理。

　　失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。

　　無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工醫(yī)保。

　　已達(dá)到法定退休年齡的人員不得新參加職工醫(yī)保。

　　靈活就業(yè)人員、已達(dá)到法定退休年齡的人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的人員不參加生育保險(xiǎn)。

第三章　基金籌集

　　第七條　職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同按月繳納。職工個(gè)人以本人上年度月平均工資收入為繳費(fèi)基數(shù)按規(guī)定費(fèi)率繳納，繳費(fèi)基數(shù)設(shè)置上下限；用人單位以本單位全部職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和按規(guī)定費(fèi)率繳納。

　　建立職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　第八條　自愿參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員暫設(shè)兩個(gè)繳費(fèi)檔次，參保人員可根據(jù)實(shí)際情況選擇其中一個(gè)檔次參保繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保行政部門每年根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況確定并公布。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，適時(shí)合并為一個(gè)繳費(fèi)檔次。

　　失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間參加職工醫(yī)保應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)金中支付，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。費(fèi)率按單位參保職工和單位繳費(fèi)費(fèi)率之和計(jì)算。

　　第九條　參保單位合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、聯(lián)營(yíng)、租賃、承包時(shí)，繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。

　　參保單位依法出售、拍賣資產(chǎn)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先從資產(chǎn)拍賣所得中補(bǔ)齊欠繳的職工醫(yī)保費(fèi)及利息、滯納金。

　　第十條　國(guó)有、集體企業(yè)改制時(shí)，職工醫(yī)保費(fèi)繳納按國(guó)家、省、市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條　參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）、實(shí)際繳費(fèi)年限、我市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的，不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，退休后繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇。

　　參保人員辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)繳費(fèi)不足規(guī)定年限的，可于退休當(dāng)月按當(dāng)年靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)繳費(fèi)年限進(jìn)行躉繳清算，也可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，繳費(fèi)期間享受在職職工醫(yī)保待遇。繼續(xù)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限后，自辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起享受退休人員職工醫(yī)保待遇。參保人員未達(dá)到法定退休年齡的，不辦理躉繳清算。

　　參保人員依法依規(guī)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)不予退還。

　　第十二條　職工醫(yī)保基金由用人單位、職工和靈活就業(yè)人員等繳納的職工醫(yī)保費(fèi)、利息收入、滯納金、轉(zhuǎn)移收入及其他按規(guī)定納入職工醫(yī)保基金的收入組成。

　　第十三條　職工醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支管理，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，實(shí)行預(yù)決算管理。職工醫(yī)保基金（含當(dāng)期收入和累計(jì)結(jié)余）難以維持正常待遇保障支付需要時(shí)，由市級(jí)醫(yī)保行政部門商財(cái)政部門提出解決方案，報(bào)市政府研究審定。

第四章　統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶

　　第十四條　用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費(fèi)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工醫(yī)保的統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)賬辦法由市級(jí)醫(yī)保行政部門根據(jù)國(guó)家、省規(guī)定結(jié)合我市基金運(yùn)行情況確定。

　　第十五條　個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，按規(guī)定計(jì)息，包干使用，滾存積累，可以按規(guī)定繼承。

　　第十六條　用人單位、職工和靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)保費(fèi)扣除計(jì)入個(gè)人賬戶后的余額計(jì)入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金用于支付參保人員符合規(guī)定的住院、門診特殊疾病等費(fèi)用。

第五章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　第十七條　用人單位與職工建立勞動(dòng)關(guān)系并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不設(shè)置待遇等待期，參保職工自繳費(fèi)當(dāng)月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。新參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員設(shè)置6個(gè)月待遇等待期。中斷繳費(fèi)的可設(shè)置適當(dāng)待遇等待期，中斷繳費(fèi)期間和待遇等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十八條　參保人員住院發(fā)生的符合國(guó)家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄中的甲類費(fèi)用全部納入統(tǒng)籌基金支付范圍，乙類費(fèi)用個(gè)人先自付一定比例后再納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第十九條　下列醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付：

　　1．應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

　　2．應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

　　3．應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

　　4．在境外就醫(yī)的；

　　5．體育健身、養(yǎng)生保健、美容、健康體檢等費(fèi)用；

　　6．國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)籌基金不予支付的其他費(fèi)用。

　　第二十條　統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額，起付線標(biāo)準(zhǔn)以上政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報(bào)銷。起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例設(shè)置向基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜。一個(gè)統(tǒng)籌年度（自然年度）內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不得超過(guò)年度最高支付限額。

　　第二十一條　靈活就業(yè)人員住院生育醫(yī)療費(fèi)、參加生育保險(xiǎn)女職工因生育或計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥、合并癥而產(chǎn)生的符合規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)，按我市職工醫(yī)保政策規(guī)定支付，靈活就業(yè)人員因生育住院使用藥品，不受“限生育保險(xiǎn)”藥品的限制規(guī)定。

　　第二十二條　參保人員所患疾病需要長(zhǎng)期門診維持治療的，納入門診特殊疾病管理范疇，具體辦法由市級(jí)醫(yī)保行政部門另行制定。

　　第二十三條　突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件和重大疫情期間的醫(yī)療保障按照國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章　特殊人群的醫(yī)療保障

　　第二十四條　離休干部不參加職工醫(yī)保，其在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷。

　　第二十五條　離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)。市本級(jí)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位（不含分支機(jī)構(gòu)）的離休干部醫(yī)療費(fèi)納入市級(jí)統(tǒng)籌。

　　第二十六條　市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)費(fèi)用的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和原市屬破產(chǎn)改制國(guó)有企業(yè)的離休干部醫(yī)療費(fèi)由市級(jí)財(cái)政納入預(yù)算，其他市直單位離休干部的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由單位繳納。

　　第二十七條　一級(jí)至六級(jí)退出現(xiàn)役的殘疾軍人的醫(yī)療保障按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十八條　涉軍醫(yī)療保障事宜按照《中華人民共和國(guó)軍人保險(xiǎn)法》及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章　醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

　　第二十九條　醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出。

　　參加我市職工醫(yī)保的人員申請(qǐng)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到市外的，按國(guó)家、省統(tǒng)一規(guī)定只轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶，不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶余額原則上轉(zhuǎn)移到申請(qǐng)人新參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金賬戶。

　　第三十條　醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入。

　　（一）其他統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保參保人員轉(zhuǎn)入我市參加職工醫(yī)保的，其在我市職工醫(yī)保啟動(dòng)前符合國(guó)家和省里規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限可認(rèn)定為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限，在我市職工醫(yī)保啟動(dòng)后的異地實(shí)際繳費(fèi)年限可與我市實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，如兩地繳費(fèi)時(shí)段有重復(fù)，按照待遇就高原則計(jì)算一地的繳費(fèi)年限。

　　原在我市參保的人員，其在原統(tǒng)籌縣（區(qū)）和單位啟動(dòng)醫(yī)保之前符合國(guó)家、省規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限計(jì)算為我市職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。

　　已達(dá)到法定退休年齡人員不辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。

　　（二）經(jīng)縣級(jí)及以上組織人事部門批準(zhǔn)，從市外調(diào)動(dòng)到我市黨政群機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作的人員和符合人才引進(jìn)政策規(guī)定經(jīng)組織人事部門批準(zhǔn)到我市工作的高層次人才及其隨遷配偶和子女，以及經(jīng)組織批準(zhǔn)調(diào)入或因企業(yè)兼并（重組）等情況轉(zhuǎn)入或錄用到我市大中型國(guó)有、集體企業(yè)工作的人員，其在原參保地職工醫(yī)保啟動(dòng)前符合國(guó)家和省里規(guī)定的連續(xù)工齡可按我市視同繳費(fèi)年限計(jì)算，達(dá)到法定退休年齡累計(jì)繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限滿足規(guī)定條件的即可辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)。

第八章　生育保險(xiǎn)待遇

　　第三十一條　用人單位為其職工按本辦法規(guī)定參加生育保險(xiǎn)，自參保繳費(fèi)當(dāng)月起享受生育保險(xiǎn)待遇。職工在生育（含節(jié)育，下同）當(dāng)月未參保繳費(fèi)或中斷繳費(fèi)的，由用人單位按照我市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付其生育保險(xiǎn)待遇。

　　第三十二條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　第三十三條　女職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假期限計(jì)算。

　　財(cái)政供養(yǎng)的機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保女職工產(chǎn)假工資仍按原渠道解決。非財(cái)政供養(yǎng)的其他用人單位參保女職工符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育津貼按規(guī)定支付，但與產(chǎn)假工資不重復(fù)享受，生育津貼標(biāo)準(zhǔn)若低于本人工資的，由用人單位補(bǔ)足。

　　第三十四條　未參加生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的男職工配偶以及與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系前懷孕并在解除勞動(dòng)關(guān)系后10個(gè)月內(nèi)生育的，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)和產(chǎn)前檢查費(fèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。

第九章　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三十五條　為化解參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上大額住院費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，由市級(jí)醫(yī)保行政部門建立全市統(tǒng)一的職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)制度。所有參加職工醫(yī)保的人員，可同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由參保人員個(gè)人承擔(dān)。建立了個(gè)人賬戶的參保人員，保險(xiǎn)費(fèi)原則上從個(gè)人賬戶按月支付；未建立個(gè)人賬戶的參保人員，個(gè)人在繳納職工醫(yī)保費(fèi)的同時(shí)一并繳納。選擇退休后不建個(gè)人賬戶的靈活就業(yè)人員，在辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按當(dāng)年職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納到上年度我國(guó)居民平均預(yù)期壽命年齡。

　　第三十六條　職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期與職工醫(yī)保住院待遇享受期一致。

　　第三十七條　參保人員在職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇享受期內(nèi)，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用由職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助按規(guī)定報(bào)銷，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金累計(jì)支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)不得超過(guò)當(dāng)年最高支付限額。

　　第三十八條　職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金實(shí)行單獨(dú)核算、專款專用。職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助運(yùn)營(yíng)及具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦，原則上通過(guò)政府招投標(biāo)方式引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，也可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，財(cái)政等相關(guān)部門給予開(kāi)展工作的必要保障。

　　第三十九條　職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用報(bào)銷原則由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商確定；由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的，根據(jù)資金運(yùn)行收支情況確定。

　　第四十條　按規(guī)定參加職工醫(yī)保并足額繳納醫(yī)保費(fèi)的企業(yè)，可根據(jù)實(shí)際情況為其職工和退休人員建立企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的，可從成本中列支。

第十章　公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

　　第四十一條　國(guó)家公務(wù)員（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前執(zhí)行公費(fèi)醫(yī)療制度的事業(yè)單位）在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，具體辦法由市級(jí)醫(yī)保行政部門商同級(jí)財(cái)政部門另行制定。

第十一章　醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算管理

　　第四十二條　符合國(guó)家、省規(guī)定的管理?xiàng)l件并自愿申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)協(xié)議管理，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定程序辦理并簽訂《服務(wù)協(xié)議》，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　第四十三條　參保人員持社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　第四十四條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合職工醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由職工醫(yī)保基金及職工大額醫(yī)療補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療救助等資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　第四十五條　參保人員因病情需要轉(zhuǎn)市外住院，須經(jīng)本市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或二級(jí)及以上專科醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議并辦理相關(guān)手續(xù)，住院醫(yī)療費(fèi)按轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

　　第四十六條　參保人員轉(zhuǎn)院或因探親、出差、休假等在市外住院的，住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)可適當(dāng)提高起付線標(biāo)準(zhǔn)、降低報(bào)銷比例。

第十二章　基金管理和監(jiān)督

　　第四十七條　職工醫(yī)保基金納入市級(jí)財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、專款專用和“收支兩條線”管理。實(shí)行年度預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算。

　　第四十八條　持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。科學(xué)選擇支付方式，實(shí)行區(qū)域總額預(yù)算下，以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，規(guī)范診療行為。

　　第四十九條　基金監(jiān)督。

　　（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查。市、縣（區(qū)）醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門定期或不定期對(duì)職工醫(yī)保基金收支預(yù)（決）算執(zhí)行、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。

　　（二）信息化監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)將HIS系統(tǒng)、基衛(wèi)系統(tǒng)、購(gòu)銷存管理信息系統(tǒng)等內(nèi)部監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)全面對(duì)接，實(shí)時(shí)傳輸醫(yī)保結(jié)算有關(guān)數(shù)據(jù)，提升智能審核和智能監(jiān)管水平。

　　（三）建立信用管理制度。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管體制，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度，實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和記分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。積極開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾和信用提醒約談，形成事前提醒教育、事中監(jiān)督與事后懲戒并重的信用管理格局。

　　（四）建立健全綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)配合，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等相關(guān)部門每年定期或不定期開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的聯(lián)合檢查。

　　（五）建立案件線索違紀(jì)違法移送和行刑銜接制度。對(duì)涉嫌違紀(jì)違法、涉嫌犯罪的線索和問(wèn)題，按規(guī)定移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)依紀(jì)依法處理。

第十三章　組織實(shí)施

　　第五十條　有關(guān)部門按照下列規(guī)定做好職工醫(yī)保工作：

　　（一）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保工作的組織實(shí)施、參保登記、基金管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　（二）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)保基金征收，完成市政府下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，確保應(yīng)收盡收。

　　（三）衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量的監(jiān)督和管理。

　　（四）公安部門負(fù)責(zé)戶籍信息提供、查詢、比對(duì)，負(fù)責(zé)對(duì)涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金犯罪案件的立案?jìng)赊k。

　　（五）財(cái)政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排基金監(jiān)管相關(guān)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；配合醫(yī)保部門做好基金監(jiān)督管理工作。

　　（六）審計(jì)部門負(fù)責(zé)（或組織第三方）開(kāi)展對(duì)醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金管理、使用進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

　　（七）市場(chǎng)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量安全和價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十四章　附則

　　第五十一條　市級(jí)醫(yī)保行政部門根據(jù)本辦法制定《實(shí)施細(xì)則》及相關(guān)配套政策。

　　第五十二條　本辦法自2022年2月1日起施行，有效期5年。《攀枝花市人民政府關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》（攀府發(fā)〔2001〕32號(hào)）同時(shí)廢止。 

      

      鏈接：圖解《攀枝花市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》