各縣（區）人民政府，市政府各部門、各直屬機構，有關單位：

　　《攀枝花市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

攀枝花市人民政府辦公室

2021年9月15日

攀枝花市推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案

　　為建立健全醫保基金監管制度體系，提升醫保治理能力，保障醫保基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《四川省人民政府辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》（川辦發〔2020〕83號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，認真落實黨中央、國務院和省委、省政府有關加強醫保基金安全工作的部署，聚焦構建全領域、全流程基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進我市醫療保障制度健康持續發展。

　　（二）基本原則。堅持黨委領導、政府主導、社會共治，開創基金監管工作新格局；堅持完善法治、依法監管，保證基金監管合法合規、公平公正；堅持改革創新、協同高效，不斷提升基金監管能力與績效水平；堅持懲戒失信、激勵誠信，引導監管對象增強自律意識，營造良好氛圍。

　　（三）主要目標。到2025年，基本建成醫保基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領導、政府監管、社會監督、行業自律、個人守信相結合的全方位監管格局，實現醫保基金監管法治化、專業化、規范化、常態化，并在實踐中不斷發展完善。

　　二、明確監管主體和責任

　　（一）強化黨的領導。堅持和加強黨的全面領導，健全醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫療保障部門、定點醫藥機構切實加強基層黨組織建設，充分發揮黨組織在醫保基金監管工作中的戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問責，筑牢監管底線。〔責任單位：市紀委監委機關、市委組織部，市衛生健康委、市市場監管局、市醫保局、縣（區）人民政府（逗號前為牽頭單位，下同）〕

　　（二）強化政府監管。壓實政府屬地責任和監管責任，充分發揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的統籌協調作用，依法查處違法違規行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務和醫療費用，制定市、縣（區）和部門權責清單，明確監管責任。結合市委市政府關于做好全市鄉鎮行政區劃和村級建制調整改革“后半篇”文章工作要求，落實縣（區）醫療保障部門的監管職責，加大對全市范圍內定點醫藥機構的統一監管力度。建立由醫療保障部門牽頭，有關部門參加的基金監管綜合聯動工作機制，統籌協調基金監管重大行動、重大案件查處等工作。〔責任單位：縣（區）人民政府，市醫保局〕

　　（三）強化機構主責。實行醫保工作院長負責制，推動定點醫療機構對本單位醫療服務質量和醫保基金安全等承擔主體責任。建立定點醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制，健全定點醫療機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控、績效考核、責任追究等相關制度，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫保基金的管理責任。（責任單位：市衛生健康委、市醫保局）

　　（四）強化行業自律。積極推動醫藥衛生行業組織發展，支持行業協會制定維護醫保基金安全自律公約，在行業標準、服務規范、自律管理、失信懲戒等方面發揮積極作用。鼓勵行業協會加強行業自律和自我約束，建立健全醫保服務、人力資源、財務、系統安全等內部管理機制，履行行業自律公約，自覺接受醫保監管和社會監督。〔責任單位：市衛生健康委、市市場監管局，市醫保局、縣（區）人民政府〕

　　三、推進監管制度體系改革

　　（一）建立健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多種形式相結合的檢查制度，規范啟動條件、工作要求和工作流程，明確各方權利義務，確保公開、公平、公正。推行“雙隨機、一公開”監管機制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫，對抽查事項清單和檢查人員名錄庫實行動態管理。對投訴舉報多、有失信行為和嚴重違法違規記錄的醫藥機構，增加抽查頻次，依法向社會公開有關信息。完善政府購買服務制度，引入第三方力量參與醫保基金監管，將第三方監管服務納入政府購買服務預算管理，推行按服務績效付費，提升監管的專業性、精準性、效益性。〔責任單位：市醫保局，市財政局、市審計局、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（二）全面建立智能監控制度。加快推進醫保標準化和信息化建設，按照全省統一的技術、業務標準和業務規范，到2023年基本建成與醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的全市醫療保障智能監控平臺。全面推進部門間信息交換和共享。加強臨床診療行為引導，通過對接定點醫藥機構信息系統，提取住院、門診及財務等全口徑數據，促進監管方式從人工審核向大數據、全方位、智能化監控轉變，實現對就醫過程的事前、事中實時監管和藥品、醫用耗材、檢驗試劑等進銷存數據實時管理。加快實施視頻監控、生物特征識別等技術應用，對重點人群、關鍵場所、關鍵環節實施真實性監控，提高打擊欺詐騙保行為的及時性、精準性。不斷完善藥品、耗材、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫，完善智能審核和智能監控規則，建設按疾病診斷相關分組付費（DRG）智能監控系統，提升智能監控質量。〔責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（三）健全舉報獎勵制度。各級醫療保障和財政部門建立完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵辦法，依照相關規定給予舉報人獎勵。以多種形式暢通投訴舉報渠道，建立工作機制，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強隱私保護。完善舉報獎勵標準，明確獎勵資金渠道、管理、獎勵認定、獎勵標準和支付程序，及時兌現獎勵資金，加大舉報獎勵宣傳力度，促進群眾和社會各方積極參與監督。〔責任單位：市醫保局，市財政局、縣（區）人民政府〕

　　（四）建立信用管理制度。構建以信用為基礎的新型監管體制，建立定點醫藥機構信息報告制度，實行醫藥機構及其相關工作人員、參保人員以及參保單位醫保信用記錄、信用評價制度和記分管理制度。創新定點醫藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。加強和規范醫療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒對象名單管理工作，依法依規實施守信聯合激勵和失信聯合懲戒。積極開展定點醫藥機構信用承諾和信用提醒約談，形成事前提醒教育、事中監督與事后懲戒并重的信用管理格局。〔責任單位：市醫保局，市發展改革委、市衛生健康委、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（五）建立健全綜合監管制度。建立健全部門間協同監管、協調執法的綜合監管工作機制，推行將醫保基金監管納入城鄉社區網格化管理，強化聯合檢查，實現“進一次門，查多項事”。醫療保障部門負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用，依法依規查處醫保領域違法違規行為，對醫保經辦機構、醫療機構、藥品經營單位等服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險、生育保險基金支出和待遇的，進行行政處罰。衛生健康部門負責加強醫療機構和醫療服務行業監管，規范醫療機構及其醫務人員醫療服務行為。市場監管部門負責醫療衛生行業價格監督檢查、執業藥師管理、藥品流通監管、規范藥品經營行為。審計部門負責對醫保基金監管相關政策措施落實情況跟蹤審計，督促相關部門履行監管職責。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查，強化醫保、公安行刑銜接機制。其他有關部門按照職責做好相關工作。〔責任單位：市醫保局，市公安局、市司法局、市衛生健康委、市審計局、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（六）完善社會監督制度。建立信息披露制度，各級醫保經辦機構應定期向社會公告基金收支、結余和收益情況，接受社會監督。建立健全醫保基金社會監督員制度，聘請黨代表、人大代表、政協委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會監督員，對定點醫藥機構、經辦機構、參保人員等進行廣泛深入監督，實現政府監管、社會監督和輿論監督良性互動。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。〔責任單位：市醫保局，縣（區）人民政府〕

　　四、保障措施

　　（一）強化醫保基金監管法治及規范保障。嚴格執行國家醫療保障基金使用監督管理條例及其配套辦法，加快推進我市醫保基金監管相關辦法和規范出臺。強化定點醫藥機構協議化動態管理，完善定點醫藥機構考核評級辦法和退出機制。完善對納入醫保支付的醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至相關人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。制定醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用，引導和支持行業協會制定管理規范和技術標準，進一步規范執業行為和管理服務。完善醫保醫師管理考核和記分管理制度，建立醫保醫師約談制度，強化醫保、衛生健康聯合對醫保醫師的約談。建立健全醫療保障領域行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核制度。〔責任單位：市衛生健康委、市醫保局，縣（區）人民政府〕

　　（二）加強醫保基金監督檢查能力建設。建立健全基金監管執法體系，明確監管機構，加大業務培訓和技術運用，提升執法能力。理順醫保行政監管執法與經辦協議管理的關系，明確行政監管執法與經辦稽查審核的職責邊界，加強工作銜接。落實經辦機構協議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經辦機構內控風險進行評估。加強各級財政資金保障，通過政府購買服務強化基金監管力量。〔責任單位：市醫保局，市財政局、縣（區）人民政府〕

　　（三）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。嚴格落實全國人大常委會關于欺詐騙保行為的立法解釋，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關追究刑事責任。依法依規加大行政處罰力度，對經醫療保障部門查實、欺詐騙保情節特別嚴重的定點醫藥機構，衛生健康、市場監管部門應依法作出停業整頓、吊銷執業（經營）資格、從業限制等處罰。對欺詐騙保情節嚴重的機構和個人，納入失信聯合懲戒對象名單，形成聯合懲戒。綜合運用司法、行政、協議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個人，探索建立“一案多查”的工作機制。將醫保監管和處理結果納入醫療衛生行業綜合監管考核體系，建立與定點醫療機構主要負責人和相關責任人從業限制、晉升、考核獎懲，與從業人員的職稱評聘、職務晉升、評先評優、績效分配等相掛鉤的考核機制。〔責任單位：市醫保局，市檢察院、市發展改革委、市公安局、市人力資源社會保障局、市衛生健康委、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（四）統籌推進相關醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，推進以按疾病診斷相關分組付費（DRG）為主的多元復合式醫保支付方式，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診慢病按人頭付費。加強基金預算管理和風險預警，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，加快推進醫保基金收支決算公開，接受社會監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。嚴格貫徹執行醫保信息業務編碼標準和醫保待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，激發醫藥機構規范管理的內生動力，引導醫藥資源合理配置。探索構建優化、協同、高效的異地就醫協同監管體制和運行機制，加強信息共享，形成監管合力。〔責任單位：市醫保局，市衛生健康委、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　（五）協同推進醫藥服務體系改革。深化醫藥服務供給側改革。加快推進公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。完善新型醫療健康服務監管政策，建立包容、審慎、有效監管機制，推動長期護理服務、互聯網+醫療等新產業、新業態的健康發展。建立醫藥服務價格動態調整機制。定期監測公立醫療機構醫療服務價格、成本、費用、收入分配及改革運行等情況，適時實施醫療服務價格動態調整。優化醫療新技術監管政策，支持醫療領域新技術研發和臨床運用。建立藥品價格和招采信用評價制度，不斷完善以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制，完善醫保支付與招標采購價格聯動機制。加強醫藥行業會計信息質量監督檢查，深入開展藥品、高值醫用耗材價格虛高專項治理。〔責任單位：市醫保局，市財政局、市衛生健康委、市市場監管局、縣（區）人民政府〕

　　五、實施步驟

　　（一）動員部署階段（2021年6月底以前）。

　　組織有關單位和人員認真貫徹2021年全省醫療保障工作會議精神，學習、宣傳、貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》、國辦發〔2020〕20號、川辦發〔2020〕83號等相關要求。各部門、縣（區）按照全市統一安排部署，結合實際制定推進醫療保障基金監管制度體系改革實施的具體方案。

　　（二）全面實施階段（2021年7月—2024年12月）。

　　按照全市統一安排部署協調推進，分步驟、多維度建立健全監督檢查、智能監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督“六項制度”，全方位、大力度落實工作保障措施，全面建立職責明確、分工協作、科學有效的醫保基金監管制度體系和執法體系。

　　（三）鞏固提高階段（2025年及以后）。

　　結合新形勢、新任務、新要求，進一步完善監管措施，健全監管機制，鞏固提升醫療保障基金綜合監管水平。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導。各縣（區）、各有關部門要充分認識推進醫保基金監管制度體系改革的重要性，統一部署、分工負責、協調推進。市、縣（區）醫療保障部門是醫保基金監管的主要負責部門，發展改革、公安、司法、財政、人力資源社會保障、衛生健康、審計、稅務、市場監管、銀保監等部門依法履行相應職責，協同推進改革。部門間要實現聯動響應，推進綜合監管結果協同運用。

　　（二）建立工作機制。各縣（區）將打擊欺詐騙保工作納入相關工作考核，建立激勵問責機制，對違法違規問題要依法依規嚴肅查處，對欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實落實監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

　　（三）做好宣傳引導。大力宣傳加強醫保基金監管的重要意義，利用廣播、電視、報刊、新媒體等多種宣傳渠道，采取多種形式，動員社會各方共同參與推進監管制度體系改革，營造全社會重視、關心和支持改革的良好氛圍，及時總結推廣有效監管模式和經驗。加強輿論引導，及時發布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進典型，引導相關機構和個人增強法治意識，自覺維護醫保基金安全。

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