各縣（區）醫保局，各直屬單位，各定點醫療機構：

按照中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）和我市《關于印發進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（攀辦發〔2018〕23號）有關要求，為進一步深化醫保支付方式改革，提高醫保基金使用效率，現將《攀枝花市基本醫療保險二類門診特殊疾病醫療補助實行按病種結合人頭付費試行辦法》印發你們，請認真遵照執行。

 

 

攀枝花市醫療保障局

2020年12月30日

 

攀枝花市基本醫療保險二類門診特殊疾病醫療補助實行按病種結合人頭付費試行辦法

 

為切實加強醫保基金收支預算管理，有效控制我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“基本醫保”）二類門診特殊疾病（以下簡稱“二類門特”）醫療費用的不合理增長，協同推進家庭醫生簽約服務，經研究，自2021年1月起，對我市基本醫保二類門特醫療補助試行按病種結合人頭付費。

一、基本原則

我市基本醫保二類門特按病種結合人頭付費是指醫保經辦機構根據一定時期內定點醫療機構二類門特服務人數和病種費用，按照二類門特統籌基金預算總控額度確定的每個病種統籌基金支付標準向定點醫療機構支付費用的一種支付方式。

（一）保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用績效，著力保障二類門特參保人員基本醫療需求，控制門特費用不合理增長，促進醫療資源合理利用，筑牢保障底線。

（二）科學合理。堅持基金收支預算管理，合理優化醫保基金結構，公開透明、科學合理、公平協商確定二類門特病種結合人頭付費統籌基金標準和家庭醫生簽約服務標準，引導簽約醫生主動為參保人員提供全過程健康管理服務。

（三）建立機制。建立醫保經辦機構與醫療機構合理適度的“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

二、實施條件

（一）依據我市基本醫保二類門特歷史費用、就診人數等，合理確定統籌基金支付總控額度。

（二）參保人員實行定點就醫制度，即實施按病種結合人頭付費的醫療機構能夠有相對固定的定向人群范圍和定點人數規模。

（三）定點醫療機構應具備基本的醫療衛生基礎設施和技術水平，有接入醫保結算系統信息服務能力，并具有滿足參保人員就醫和實施按病種結合人頭付費結算信息系統和統計系統。

三、實施范圍

簽訂了門診特殊疾病醫療服務協議的定點醫療機構，均納入基本醫保二類門特按病種結合人頭付費范圍。其中，具有家庭醫生服務團隊并愿意按“攀枝花市基本醫保二類門特患者家庭醫生簽約醫保付費服務包”（見附件，以下簡稱“服務包”）內容提供服務的，納入家庭醫生簽約服務醫保定點醫療機構管理。

四、實施辦法

（一）病種與人頭。

1.病種。我市基本醫保規定的二類門特病種，納入按病種結合人頭付費范圍。

2.人頭。取得基本醫保二類門特待遇資格并自愿、就近選擇一家市內定點醫療機構作為今后一年的就醫治療機構和家庭醫生簽約服務機構的市內參保人員，治療機構和家庭醫生簽約服務機構可以是不同醫療機構。

（二）支付范圍。

按照“保障基本”的指導思想，明確按病種結合人頭付費支付范圍，即醫療服務包。支付范圍為納入二類門特目錄的基本治療、基本檢查、基本藥品、基本醫用材料、門診調增費用和家庭醫生簽約服務費等。

（三）確定總額。

1.基本醫保二類門特統籌基金總控額度從當年基本醫保基金支出總預算中提取，具體總控額度根據全市定點醫療機構歷史費用、就診人數等，考慮基金支付能力和社會經濟發展水平等情況合理確定。

2.家庭醫生簽約服務費從當年醫保統籌基金支出總控預算中提取，用于按人頭支付家庭醫生簽約團隊與取得“醫保二類門特”補助資格的參保人員簽約并按服務包內容提供簽約服務的費用。

3.組建了緊密型縣域醫共體的，可將我市基本醫保二類門特按病種結合服務人頭，實行醫共體“一個總額”預算管理，由醫共體內部自行合理分配和共濟調節使用。

（四）費用標準。

1.病種人頭標準。

（1）人頭標準。根據二類門特預算統籌基金總控額度，以“國家藥品集中采購”前的統籌支付、就診人數等結算數據為基礎，綜合考慮各病種統籌支付均費、門診調增費用、結算人數等因素測算各病種人頭標準。

（2）風險調整。將基本醫保二類門特參保人員中年齡65歲及以上和罹患一類門特疾病作為風險調整因素實行風險調整。根據運行情況，可將包括但不限于年齡、性別、罹患大病情況以及個人醫療費用與平均醫療費用的差異等逐步納入風險調整因素。

（3）支付總額。經風險調整后，重新測算基準病種人頭費率，即校正的基準病種人頭費率，計算各二類門特定點醫療機構的病種人頭付費統籌基金總額。

2.家庭醫生簽約服務費用標準按年按人頭定額付費，2021年為100元/人·年。

（五）支付結算。

1.醫保經辦機構與醫療機構的結算。各級醫保經辦機構與二類門特定點醫療機構按“總額控制、按月預付、年終清算”的方式結算。根據年度總額按月均等劃分為月度總額。醫保經辦機構將二類門特年度病種人頭付費總額分配到每個月份，按95%的比例向醫療機構預付。年中時，醫保經辦機構可依據定點醫療機構簽約數據將家庭醫生簽約服務費的50%預付給簽約醫療機構。

2.患者與醫療機構的結算。市內參保患者一個自然年度內，發生的符合基本醫保支付范圍以及最高支付限額內的二類門特醫療費用，在市內定點醫療機構前臺按項目付費結算。家庭醫生簽約服務團隊為二類門特患者按服務包內容提供服務的，患者本人不支付費用。

（六）年終清算。

1.基本醫保二類門特年終清算按定點醫療機構實際就診人頭數定額清算。家庭醫生簽約服務費按年度簽約并提供服務總人數和人頭標準計算，結合年度考核結果，扣除年中預付費用后將其余部分全部撥付給簽約定點醫療機構。

2.全年基本醫保二類門特實際發生符合統籌基金支付范圍的費用審核后不超過當年度總額控制費用的，結余額中的80%劃撥給定點醫療機構。

3.全年基本醫保二類門特實際發生符合統籌基金支付范圍的費用審核后超出全年總額控制費用總額的，超出總額10%以內的部分由基金承擔40%，定點醫療機構承擔60%；超出總額10%及以上的，由定點醫療機構全部承擔。

4.參保人員中途取得補助資格、變更定點醫療機構、變更病種、轉換險種等情況的，其年度清算由市醫保事務中心在實施細則中予以明確。

（七）監督管理。

1.制定實施細則。為確保基本醫保二類門特付費方式改革實施后，參保人員享受到的醫療服務質量不降低，防止醫療機構推諉病人、服務不足、向患者轉嫁費用等風險，市醫保事務中心要結合實際制定具體實施細則，并組織實施。

2.完善協議管理。進一步完善定點醫療機構及醫保醫師協議管理，明確將轉診率、就診人次、個人負擔、次均門診費用增長、患者滿意度等指標納入協議范圍重點監管，促進醫療機構加強管理。

3.強化數據分析。建立數據分析長效機制，及時掌握運行情況。可將運行情況定期向定點醫療機構通報，提高醫療機構對改革的認知度、接受度、適應度。

4.建立智審規則。建立符合二類門特按病種結合人頭付費智能審核規則，加強對定點醫療機構診療行為的引導，提升智能監控能力和監管質效。

五、保障措施

（一）加強領導，明確責任。實施基金預算總額控制下的二類門特按病種結合人頭付費改革，是推進醫保支付方式分類改革、建立多元復合式醫保支付方式的重要內容。各縣（區）醫保局、各定點醫療機構要高度重視，加強領導、明確分工、落實責任，積極推進改革工作，做好改革政策銜接，發揮政策合力。

（二）抓好落實，注重評估。各縣（區）醫保局要按照本試行辦法精神，明確時間表、路線圖，抓好本區域改革組織落實工作。市醫保事務中心要結合實際制定具體實施細則，推動改革工作的順利實施。市醫保信息中心要按照二類門特按病種結合人頭付費管理要求，做好醫保信息系統改造工作，確保按時付費。要及時開展改革效果評估，確保醫保基金可承受、參保群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵。要重視二類門特改革對于特殊群體的影響，妥善做好改革的有效銜接，實現平穩過渡。

（三）加強宣傳，正確引導。二類門特按病種結合人頭付費改革工作涉及面廣、專業性強，是醫保一項重大改革措施。各縣（區）醫保局、市醫保事務中心、各醫療機構要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會關切，爭取各方理解和支持，確保改革工作順利推進。要充分調動定點醫療機構主動參與醫保二類門特付費改革工作的積極性，督促指導醫療機構健全工作機制，規范醫療服務行為，控制醫療成本，保障工作有序開展。

 

附件：攀枝花市基本醫保二類門特患者家庭醫生簽約醫保付費服務包

 

 

 

附件

攀枝花市基本醫保二類門特患者

家庭醫生簽約醫保付費服務包

服務項目	服務內容	服務頻次	服務 價格
個人專屬健康資訊	1.個人健康檔案推送。通過簽約對象認可的方式，通過郵箱或門診將電子化或紙質健康檔案送達簽約對象。	1次/年	100元/年
	2.線上線下健康咨詢。向簽約對象公布咨詢電話、公眾號、電子郵件、APP等，建立簽約對象微信群或QQ群，根據居民個體情況，給予針對性的個性化指導，包括飲食、運動、生活習慣等。	按需
自我健康管理指導	1.綜合性連續性健康評估。通過詢問簽約對象情況，結合既往體檢資料評估簽約對象健康狀況，提出針對性健康檢查建議。	按需
	2.體檢報告解讀分析。為簽約對象解讀并分析最新一次體檢報告（不區分醫院）	1次/年
	3.健康危險因素評估。針對簽約對象存在的健康高危險因素進行評估，并提出健康干預和健康途徑。	1次/年
	4.互動健康管理活動。預約式健康小組互動活動，對居民健康行為、運動行為、危險因素和生活方式等給予個性化指導。	4次/年
	5.中醫健康管理。為簽約對象提供中醫體質辨識，制訂中醫健康管理方案。	1次/年
	6.健康管理工具。向首次簽約對象贈送健康教育材料、BMI量盤（尺）、控油壺、控鹽勺等，并教會使用方法。	按需
方便快捷就醫幫助	1.本機構內服務預約和流程優化。為簽約對象提供掛號、檢驗、檢查、接種、治療、遠程診療等預約服務	按需
	2.上級機構服務預約。為簽約對象提供醫聯體內二級及以上醫院專家門診、檢驗、檢查等預約服務	4次/年
	3.雙向轉診服務提供雙向轉診綠色通道	按需
	4.上門巡診服務。根據需求為簽約對象提供上門巡診服務，并開展家庭醫生上門服務。	按需
康復理療	1.穴位貼（三伏貼或三九貼）；雙肺腧、雙膏肓、雙脾俞、雙腎俞、雙足三里、雙合谷，共10個穴位。	2次/年
	2.艾灸：自主選擇一個部位	2次/年
	3.刮痧：自主選擇一個部位	2次/年
	4.火罐：全背（共9罐）	2次/年
	5.紅外線治療（1小時）	2次年

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