各市（州）醫療保障局，財政局：

根據人力資源社會保障部財政部《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號）和國家醫保局財政部人力資源社會保障部國家衛生健康委《關于切實做好當前跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2018〕6號）精神，為方便我省參保人員異地就醫，規范異地就醫費用結算，加強異地就醫監管，結合我省異地就醫工作實際，我們制定了《四川省醫療保險異地就醫管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

 

 

 

四川省醫療保障局              四 川 省 財 政 廳

 

2019年7月12日       

 

四川省醫療保險異地就醫管理辦法

 

第一章  總則

第一條  根據《中共四川省委關于貫徹落實黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定》中關于“建立異地就醫結算平臺，實現全省范圍內異地就醫同步結算”的要求，以及國家關于跨省異地就醫直接結算的工作部署，為方便我省參保人員異地就醫，規范異地就醫費用結算，加強異地就醫監管，結合我省異地就醫工作實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于四川省職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人員在省內外跨統籌區的就醫管理。

第三條  異地就醫管理按照“參保地待遇、就醫地結算、就醫地監管、省級統一清算”的原則，實行全省統一組織、市（州）協同管理的模式。省內異地就醫執行參保地目錄，跨省異地就醫執行就醫地目錄。

第二章  就醫人員管理

第四條  異地就醫實行登記備案管理，下列情形需先通過參保地辦理異地就醫登記備案手續：

（一）退休異地安置和長期異地居住的；

（二）因疾病治療需要轉至參保地以外就醫的；

（三）其他符合參保地規定可異地就醫的。

參保人員因出差、探親、旅游等在異地突發疾病確需就地急診、搶救的，可在出院結算前通過參保地經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。

第五條  參保人員的省內異地門診特殊疾病執行參保地規定，備案手續按照第四條相關條款執行。

第六條  在省內使用醫療保險個人賬戶資金在藥店購藥及普通門診就醫無需辦理異地就醫登記備案手續。

第七條  異地就醫人員須到就醫地開通異地就醫直接結算業務的定點醫療機構和定點零售藥店就醫、購藥，方可通過聯網結算醫療費用。

第八條  異地就醫人員就醫、購藥，須持社會保障卡結算醫藥費用。

第三章  就醫服務管理

第九條  省內異地就醫使用全省統一的藥品、診療項目和醫療服務設施編碼。跨省異地就醫執行就醫地藥品、診療項目和醫療服務設施目錄及范圍。

第十條  統一全省服務協議范本，將異地就醫直接結算業務納入定點醫療機構和定點零售藥店的服務協議范圍管理。定點醫療機構和定點零售藥店應為異地就醫人員提供合理、規范的醫療服務，直接結算醫藥費用，不得提供過度服務，浪費醫療保險基金。

第十一條  醫療保險經辦機構對定點醫療機構和定點零售藥店向異地就醫人員提供的醫療服務、費用結算進行監管。對定點醫療機構和定點零售藥店發生的違法違規行為，由就醫地按《社會保險法》相關規定和服務協議進行處理。

第十二條  建立全省統一的異地就醫智能監控及審核系統，對我省異地就醫聯網結算實行統一監管。智能監審系統對全省異地聯網結算的醫療費用進行統一篩查分析，發現的問題通過智能監審系統反饋到就醫地醫療保險經辦機構，由就醫地按照本地服務協議進行處理。

第四章  費用結算及周轉金管理

第十三條  異地就醫人員發生的就醫、購藥費用，按參保地的待遇政策結算，需個人承擔的部分，由個人直接支付給定點醫療機構和定點零售藥店；需醫療保險基金承擔的部分，由就醫地醫療保險經辦機構按協議與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算。

第十四條  參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或居住地期間，在異地因急診、搶救發生的醫療費用按下列情形處理：

（一）已按規定辦理登記備案手續，且在就醫地定點醫療機構發生的醫療費用，按本辦法第十三條規定直接結算；

（二）未按規定辦理登記備案手續或在就醫地非定點醫療機構發生的醫療費用，憑醫院相關證明材料回參保地按規定報銷。

第十五條  異地就醫結算周轉金實行專用存款賬戶管理。

異地就醫結算周轉金（含利息）的籌集、使用和清算具體辦法按照我省有關規定執行。

第十六條  異地就醫結算周轉金使用和清算接受審計及有關部門監督。

第五章  保障措施

第十七條  各級醫療保障部門應明確承擔異地就醫管理工作職責的部門并配備必要的工作人員，專職管理異地就醫事務；各級財政部門應為異地就醫管理工作正常開展提供必要的經費保障。

第十八條  省醫療保險異地結算中心建立全省異地就醫管理服務考核機制。各市（州）醫療保險經辦機構應將異地就醫服務質量納入當地定點醫療機構和定點零售藥店考核范圍。

第十九條  參保人員對異地就醫費用結算有異議的，由參保地醫療保險經辦機構負責解釋處理。

第二十條  異地就醫人員在就醫地產生的檔案，由就醫地醫療保險經辦機構按《社會保險業務檔案管理辦法》規定收集、整理、存檔。

第六章  附則

第二十一條  本辦法的相關內容與今后國家出臺的政策不一致的 ，按國家規定執行。

第二十二條  本辦法自印發之日起施行。原《四川省醫療保險異地就醫管理暫行辦法》（川人社發〔2014〕29號）同時廢止。

第二十三條 本辦法由省醫療保障局、省財政廳分別負責解釋。

鏈接：《四川省醫療保險異地就醫管理辦法》解讀