各縣（區）醫保局、衛生健康局，市醫保事務中心、市醫保信息中心，各有關定點醫療機構：

　　按照《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）文件要求，為持續推進我市醫保基金區域總額預算管理下以DRG付費為主，多元復合式醫保支付方式相結合的付費模式，建立管用高效的醫保支付機制，現將《攀枝花市基本醫療保險日間醫療醫保支付試行辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

 

　　攀枝花市醫療保障局        攀枝花市衛生健康委員會

　　                 2024年10月12日

　　

攀枝花市基本醫療保險日間醫療醫保支付試行辦法

 

第一章  總則

　　第一條 為深入推進醫保支付方式改革，堅持節約醫療資源，降低醫療成本，提高醫療服務水平，有效減輕患者費用負擔，鼓勵定點醫療機構開展日間醫療，結合實際，制定本試行辦法。

　　第二條 日間醫療醫保支付堅持以下原則：

　　（一）確保醫療質量安全。納入日間醫療應為臨床路徑明確、風險相對較小、診療技術成熟的病種及治療方式。

　　（二）明確病種目錄管理。符合條件的日間醫療病種實行目錄管理和動態調整，定點醫療機構可根據實際情況申請日間醫療病種備案。

　　（三）遵循支付方式改革。統一預決算管理，結合日間醫療實際情況，分別按DRG、按病種、按床日付費，并納入DRG結合點數法付費管理和清算。

　　（四）按照“統籌兼顧、試點先行、逐步推開”的原則，選取部分日間醫療病種在符合條件的定點醫療機構開展試點。試點定點醫療機構應規范日間醫療基礎設施建設，健全完善日間醫療管理制度和技術規范，嚴格掌握日間醫療適應癥及入出日間醫療標準，積極配合測算和制定日間醫療按床日付費標準，穩妥開展日間醫療醫保統籌支付。

　　第三條 本辦法所指日間醫療包括日間手術、日間化療、中醫日間醫療3種類別，其中，日間手術和日間化療為本區域內參保患者按照診療計劃在1日（24小時）內入、出病房完成的治療，因病情需要延期治療的特殊病例，治療時間不超過48小時；中醫日間醫療為本區域內參保患者按照診療計劃入院治療，每日治療結束后，根據自身情況經定點醫療機構允許后離院。

　　（一）日間手術：按規定納入日間醫療的風險相對較小、操作時間短、術后并發癥較少的手術或操作，不包括門診手術及單純行檢查和復查等操作；

　　（二）日間化療：按規定納入日間醫療的通過靜脈注射途徑為主給予抗腫瘤化學藥物的治療，不包括單純口服化學藥物治療；

　　（三）中醫日間醫療：按規定納入日間醫療的以綜合運用各種中醫技術為主，達到緩解疼痛、治療疾病目的的醫療。

 

第二章  準入條件

　　第四條 實施日間醫療醫保支付的定點醫療機構，應符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）有關條款并按流程確定為醫保定點，能為日間醫療提供必要的設備設施、人力物力、管理體系和信息化支持，并經市醫保局備案同意。

　　（一）開展日間手術的定點醫療機構應為符合《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（國衛辦醫政發〔2022〕16號）有關規定，具有開展日間手術資質的醫療機構。

　　（二）開展日間化療的定點醫療機構應為符合《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》（國衛辦醫政發〔2022〕16號）有關規定，且能設置獨立腫瘤科室、具備統一集中管理日間病房治療患者、配備腫瘤化療及實施搶救和監護設備的三級醫療機構。

　　（三）開展中醫日間醫療的定點醫療機構應為具有開展中醫藥住院治療服務資質且能獨立設置中醫科或針灸科或中醫康復科住院病區，具備規范的中醫治療設施設備的二級及以上定點醫療機構。

　　第五條  符合條件且有意愿開展日間醫療的定點醫療機構，應向轄區內醫保經辦機構提出試點申請（醫供體由牽頭單位提出申請）。市級醫保經辦機構組織評估小組或委托第三方機構，按規定開展評估，與通過評估的定點醫療機構簽訂醫保補充協議，或將有關事項納入醫保協議中。

 

第三章  支付結算

　　第六條 日間醫療醫保支付范圍。

　　（一）日間手術。將《國家衛生健康委辦公廳關于印發日間手術推薦目錄（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕38號）范圍內或經醫療機構專門組織審議、市級日間手術專家論證通過的其他醫療質量安全可控、符合醫院等級水平和功能定位的日間手術術式納入日間手術醫保支付范圍。對過去一直按規定在門診實施的一般手術，不得納入日間手術醫保支付范圍。

　　（二）日間化療。遵循有關專業指南、臨床規范和臨床路徑，選取較為安全和標準的惡性腫瘤病種和化療方案進行試點。根據試點運行及發展情況，逐步擴大到其他疾病。

　　（三）中醫日間醫療。以臨床路徑清晰、診療規范明確、診療技術成熟、醫療質量可控、醫療安全可保障為基本條件，選取符合住院條件且不需非治療期間在院的以針灸等中醫治療為主的中醫病種進行試點。根據試點運行及發展情況，逐步擴大到其他中醫病種。

　　第七條 日間醫療醫保支付結算。

　　（一）參保患者與醫療機構的結算。參保患者與定點醫療機構簽訂日間醫療知情同意書進行日間醫療的，按項目付費與定點醫療機構結算，日間醫療期間發生的符合醫保基金支付范圍的醫療費用，包括與日間醫療直接有關的院前檢查費用和出院后的必要處置費用，按一次住院結算，計入年度住院最高支付限額。

　　（二）經辦機構與醫療機構的結算。各級醫保經辦機構與定點醫療機構按“按月預付、年終清算”的方式進行結算。其中，日間手術按DRG付費、日間化療按價值付費、中醫日間醫療按床日付費，年終清算時統一納入我市DRG付費一并支付。

　　第八條  日間醫療過程中，若參保患者病情發生變化需要轉為普通住院治療，應轉入相應專科病房，其符合規定的日間醫療費用與在專科病房的住院費用按照普通住院合并進行結算，按照規定納入DRG付費管理。

 

第四章  監督管理

　　第九條 各級醫保行政部門、經辦機構要依職責切實加強日間醫療醫保支付的監督管理。要嚴格執行目錄管理，組織疑點數據抽查，開展不定期專項檢查。

　　第十條 各級衛生健康行政部門負責本行政區域內定點醫療機構日間醫療質量管理情況的監督管理。

　　第十一條 各定點醫療機構應嚴格按照診療規范和規定臨床路徑進行治療，規范診療行為，嚴禁高編或低編診斷、轉嫁日間醫療費用等。同時，要嚴格按醫保結算清單填報規范報送有關信息。

　　第十二條 定點醫療機構出現高編或低編診斷、轉嫁住院費用、不符合日間醫療準入條件和虛假住院等違規行為的，醫保經辦機構要根據協議進行處理；情節嚴重的，醫保行政部門根據《社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等給予處理。

　　

第五章  附  則

       第十三條 市級醫保經辦機構依照本試行辦法規定，制定具體實施細則，報市醫保局同意后實施。

　　第十四條 本辦法自印發之日起一個月后執行。《攀枝花市醫療保障局 攀枝花市衛生健康委員會關于印發〈攀枝花市日間手術納入DRG付費管理實施辦法（試行）〉的通知》（攀醫保〔2020〕90號）同時廢止。

　　第十五條 本辦法由攀枝花市醫療保障局負責解釋。

       鏈接：圖解《攀枝花市基本醫療保險日間醫療醫保支付試行辦法》