各縣（區）醫保局，相關定點醫藥機構，各科室，各直屬單位：

　　為進一步推進我市DRG支付方式改革縱深發展，完善DRG支付方式監管機制，健全改革配套措施，按照《攀枝花市DRG支付方式改革三年行動暨DRG付費國家示范點建設工作方案》（攀醫保〔2022〕34號），經研究，現將《攀枝花市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費監督管理辦法（試行）》印發給你們，請認真遵照執行。

　　特此通知。

攀枝花市醫療保障局

2023年12月28日

攀枝花市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費監督管理辦法（試行）

第一章  總  則

　　第一條  為加強我市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費(以下簡稱“DRG點數法付費”)監督管理,維護醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《四川省醫療保障局 四川省財政廳 四川省衛生健康委員會關于推廣按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費的實施意見》《四川省基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費經辦管理規程（試行）》等,結合我市實際,制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于我市納入DRG點數法付費的醫保定點醫療機構(以下簡稱“定點醫療機構”)的監督管理。

　　本辦法所指定點醫療機構,是與我市各級醫療保障經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）簽訂各類DRG點數法付費服務協議（以下簡稱“服務協議”）,為參保人員提供醫療服務的定點醫療機構。

　　第三條  DRG點數法付費監督管理原則。

　　（一）依法監管。加強醫療保障基金使用監管，嚴格執行經辦管理規程，規范服務協議管理，嚴厲打擊欺詐騙保，切實維護參保群眾權益。

　　（二）客觀公正。客觀反映定點醫療機構使用醫療保障基金情況，依照服務協議公正處理定點醫療機構發生的違規使用醫療保障基金行為。

　　（三）履責保密。嚴格執行醫療保障基金收支管理核算和審核、結算、稽核、考核等制度，認真履行監管職責，遵守各項保密規定。

　　（四）合理高效。提升監管能力，提高監管效率，合理引導定點醫療機構加強行業自律，建立健全自我管理、自我約束的良性機制。

　　第四條 根據國家、省、市有關規定，我市DRG點數法付費實行協議管理。在定點醫療機構服務協議中設立與DRG點數法付費監督管理有關的約定條款，明確雙方在實行DRG點數法付費服務中的權利、義務及相應的違約責任。

　　第五條  各級醫保經辦機構對相關定點醫療機構實行DRG點數法付費協議管理。市級醫保經辦機構指導縣(區)醫保經辦機構規范開展經辦管理和常態化監督檢查。

　　第六條 相關定點醫療機構應貫徹落實我市關于推進醫療保障基金監管制度體系改革實施方案的相關要求，切實履行自我管理主體責任，加強行業自律，規范醫療服務行為，依法依規使用醫療保障基金。

第二章 監督管理

　　第七條  市級醫保經辦機構應結合DRG支付方式改革實際，完善定點醫療機構DRG點數法付費服務協議內容，明確醫保經辦機構與定點醫療機構雙方的權利與義務，包括付費方式、結算辦法、費用審核、基金支付、清算流程、稽核檢查、違規違約責任等事項，以及對病案首頁、醫保結算清單、數據信息和病案編碼人員的相關要求。

　　第八條  各級醫保經辦機構按照協商一致的原則，與符合條件的定點醫療機構簽訂DRG點數法付費服務協議，建立DRG點數法付費醫療保障基金結算關系，并報同級醫療保障行政部門備案。

　　第九條  各級醫保經辦機構應采取日常審核、日常稽核、專項稽核和委托稽核等方式，加強對相關定點醫療機構DRG點數法付費違規違約行為的常態化監督管理。

　　（一）日常審核。依托省醫療保障信息平臺醫療保障智能監管子系統智能審核知識庫、規則庫設定的規則，對定點醫療機構發生的醫療費用進行初審、復審和處理。按照我市DRG點數法付費經辦規程，對醫保結算清單數據上傳、分組結果等進行審核確認。組織醫保專家對病案首頁和醫保結算清單填報、列入DRG評議范圍的特殊病例以及有爭議的病例等進行評審。對具有普遍性的可疑風險點進行專項審核。

　　（二）日常稽核。加強DRG點數法付費常態化稽核，通過第三方機構DRG監管專業化服務和大數據智能化監控駐場服務，以及日常審核、監控分析、稽核檢查和投訴舉報等發現的疑點問題，深入追蹤問題線索，結合實際確定現場稽核的方向、重點和頻次，重點稽核DRG病例申報結算以及相關數據信息的真實性、完整性和規范性。

　　（三）專項稽核。通過日常稽核發現疑點問題，結合日常審核、智能監控、大數據分析、病案及醫保結算清單檢查等發現的問題線索，開展專項稽核，必要時組織臨床醫學、病案質控和醫保管理等專家參與稽核。對醫療費用異常、違規行為頻發、醫保管理混亂、參保群眾反映意見較大的定點醫療機構列為重點監管對象，開展重點稽核。

　　（四）委托稽核。通過政府采購服務的方式加強DRG點數法付費稽核的專業力量，委托會計師事務所、商業保險公司、信息技術服務公司等第三方監管服務機構開展DRG點數法付費稽核，以及大數據監管分析和預警評價，并對日常審核、日常稽核和專項稽核等發現的重點、難點問題進行專業分析和輔助檢查，提升DRG點數法付費稽核專業化水平。

　　第十條 相關定點醫療機構應建立健全與DRG點數法付費相適應的醫保管理機制，通過規范醫療服務行為、加強醫保數據質控管理等措施，不斷提升醫療服務質量，為參保群眾提供安全、有效、可負擔的醫療服務。

　　（一）健全醫保管理機制。加強醫保管理制度建設，完善自律管理機制，落實各項管理措施，建立與DRG點數法付費相適應的數據質控、病案管理、清單填報和行為規范等管理制度。加強與DRG點數法付費相適應的醫保管理人才隊伍建設，不斷提升DRG點數法付費規范化、專業化管理水平。

　　（二）規范醫療服務行為。嚴格執行醫保DRG點數法付費服務協議，不斷規范醫療服務行為，強化成本管控。堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，加強對分解住院、高套點數、推諉病人、服務不足、轉移費用等違規行為的自我監督管理。

　　（三）加強數據質控管理。嚴格執行醫保結算清單填寫規范，按照國家醫保版業務編碼、診療和費用信息等標準填報醫保結算清單，按規定及時、準確上傳醫保信息。加強病案質量管理，規范銜接病案首頁與醫保結算清單的信息，防止因數據質量問題導致DRG點數法付費相關違規行為發生。

　　第十一條 相關定點醫療機構應主動配合醫保經辦機構開展DRG點數法付費監督管理工作，如實提供相關資料、憑證和數據信息等，不得拒絕檢查、阻礙檢查以及謊報、瞞報事實。

第三章  監督檢查

　　第十二條  各級醫保經辦機構應完善DRG點數法付費稽核規程，常態化開展DRG點數法付費稽核，同時強化省醫療保障信息平臺醫療保障智能監管子系統智能審核和監控知識庫、規則庫的落實應用，不斷完善我市DRG點數法付費智能審核和監控知識庫、規則庫規則以及參數、指標、閾值和應用場景的建設。

　　第十三條  各級醫保經辦機構應加強DRG點數法付費監管稽核隊伍專業化建設，加強審核和稽核工作人員專業技能培養，建立由醫保經辦、審核和稽核、臨床醫學、病案管理等專家以及第三方專業服務機構專家共同組成的DRG專業監管稽核團隊，不斷提升DRG點數法付費監督管理工作績效。

　　第十四條  各級醫保經辦機構應不斷完善DRG點數法付費監督管理措施，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監督員、暢通舉報獎勵渠道等方式加強社會監督。定期向社會公布DRG點數法付費監督檢查結果，加大DRG點數法付費違規行為典型案例曝光力度，及時向社會公布定點醫療機構和醫保醫師相關失信行為處理結果。

　　第十五條  各級醫保經辦機構根據DRG點數法付費日常運行、審核管理、舉報投訴、監控預警等情況開展監督檢查。通過日常檢查與專項檢查、現場檢查與大數據檢查、基層檢查與抽查復查相結合等方式，對定點醫療機構履行服務協議、使用醫療保障基金以及規范醫療服務行為等進行監督檢查，不斷健全DRG點數法付費綜合監管機制。

第四章  違規處理

　　第十六條  相關定點醫療機構違反DRG點數法付費服務協議的，由醫保經辦機構按服務協議約定處理。

　　（一）約談定點醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

　　（二）暫停或不予結算醫保費用；

　　（三）不予支付醫保費用或追回已支付的醫療保障基金損失；

　　（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；

　　（五）中止相關責任人員或所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

　　（六）中止或解除醫保服務協議。

　　第十七條  相關定點醫療機構存在以下涉及DRG點數法付費違規情形的，由醫保經辦機構按服務協議約定處理。

　　（一）違反目錄管理。將不屬于醫療保障基金支付范圍內的項目或費用納入醫療保障基金支付范圍；將屬于醫療保障基金支付范圍內的項目或費用轉為參保人員門診結算或自費結算；其他違反醫保目錄執行規定的行為。

　　（二）違反收費規定。違反醫保醫療服務項目價格標準和收費規定進行收費；亂收費、虛記收費、重復收費、串換收費、分解收費、超范圍收費；其他違反醫保物價收費規定的行為。

　　（三）違反診療規范。違反臨床診療規范，無效、過度或降低標準提供檢查、治療、用藥等醫療服務；違反醫療機構手術分級管理等相關醫療規范。

　　（四）分解住院。定點醫療機構為未達到出院標準的參保患者辦理出院，在7天內采取其他形式再次為患者治療同一疾病或相同癥狀辦理入院，將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次或兩次以上住院診療過程的行為。

　　（五）推諉重癥患者。定點醫療機構優先選取病情相對較輕的參保患者，拒收資源消耗高的重癥患者，或將本機構能收治的重癥患者，轉到外機構或轄區外診治等。

　　（六）高套點數。定點醫療機構未按照醫保結算清單填寫規范上傳結算信息，通過升級疾病診斷或選取高資源消耗治療方式等手段，導致上傳的醫保基金結算清單數據與病例實際情況不符合，或沒有診斷依據，人為提高診斷使病案進入費用更高的DRG病組。

　　（七）轉移住院費用。定點醫療機構將參保患者住院費用分解至門診、藥店或其他途徑結算，或要求參保患者在院期間醫保結算后轉自費住院，以獲得更多利益（使用單行支付、高值藥品除外）等。

　　（八）掛床（名）住院。參保人員以健康體檢為主要目的住院；降低標準住院，僅以檢查檢驗為主、未進行相關實質性診療的住院醫保結算。

　　（九）提供醫療服務不足。定點醫療機構為獲取更多利益，減少臨床路徑規定應提供的診療服務項目、縮短診療服務時間,或將未達出院標準或未完成臨床路徑的參保患者辦理出院。

　　（十）其他違規使用醫療保障基金的行為。

　　第十八條  定點醫療機構存在本辦法第十七條所列情形之一的,醫保經辦機構應按照本辦法第十六條的相關規定和定點服務協議約定進行處理,并對查實的下列情形，不予結算DRG違規病例的違規點數，扣除相應DRG病例違規點數對應的違規費用并上繳違約金。

　　（一）對查實“掛床（名）住院”“降低標準住院”的病例，不予結算病例點數，并按該病例點數的1倍扣除醫療機構病例點數。

　　（二）對查實“分解住院”的病例，不予結算病例違規點數，并按該病例違規點數的2倍扣除醫療機構病例點數。

　　（三）對查實“轉移住院費用”“提供醫療服務不足”的病例，不予結算病例違規點數，并按該病例違規點數的3倍扣除醫療機構病例點數。

　　（四）對查實“推諉重癥患者”等方式降低病組均費的病例，不予結算兩次住院合并的病例違規點數，并按該兩次住院合并的違規點數的3倍扣除醫療機構病例點數。

　　（五）對查實“高套點數”的病例，不予結算病例違規點數，并按該病例違規點數的4倍扣除醫療機構病例點數。

　　（六）定點醫療機構以騙取醫療保障基金為目的，實施上述違規行為之一的，除不予結算該病例點數外，可按該病例違規點數的5倍扣除醫療機構相應病例點數。

　　（七）其他損害參保人員利益和違規使用醫療保障基金的診療行為，除不予結算病例違規點數外，可按不超過該病例違規點數2倍的標準扣除醫療機構相應病例點數。

　　第十九條  各級醫保經辦機構應按照DRG點數法付費實施細則和經辦管理規程履行醫保經辦管理職責，相關工作人員存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為的，依紀依法進行處理；涉嫌違法的，移送司法機關處理。

第五章  附  則

　　第二十條  各級醫保經辦機構和定點醫療機構在服務協議執行過程中發生爭議的,雙方應協商解決。雙方協商后仍存在爭議的,可提請同級醫療保障行政部門進行處理。對處理結果不服的,可依法申請行政復議或提起行政訴訟。

　　第二十一條  本辦法由攀枝花市醫療保障局負責解釋。

　　第二十二條  本辦法所涉及事項，國家和省相關部門另有規定的，從其規定。

　　第二十三條  本辦法自2024年2月1日起正式施行，有效期兩年。

　   鏈接：圖解《攀枝花市醫療保障局關于印發〈攀枝花市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費監督管理辦法（試行）〉的通知》