攀枝花大互通鈦業有限公司

“3·3”觸電事故調查報告

 

一、事故基本情況

（一）事故時間：2020年3月3日上午8點35分左右

（二）事故地點：攀枝花大互通鈦業有限公司硫磺制酸車間鼓風機高壓配電室

（三）事故類型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（五）直接經濟損失：約180萬元

（六）事故單位相關情況：

攀枝花大互通鈦業有限公司，統一社會信用代碼：91510400786656131G，法人代表熊學良，經營期限為2006年3月27日至2056年3月27日。經營范圍為：生產硫酸（憑許可證許可范圍及期限從事經營）；銷售危險化學品（按危險化學品經營許可證許可范圍及期限從事經營）；生產鈦渣、鈦白粉；銷售出口本企業生產的產品；貨物運輸（以上經營范圍，國家法律、法律禁止或限制的項目除外）。安全生產許可證編號：（川攀）WH安許證字〔2019〕7號，許可范圍：硫酸（10萬噸/年），有效期：2019年1月23日至2022年1月22日。公司現有員工513人，其中管理人員65人，后勤人員70人，生產人員378人，特種作業人員68人，初中及以下學歷253人，高中及以上學歷256人，本科學歷26人。公司下設行政辦、安全環?？?、技術部、財務部、供應部、生產調度中心、基建科、設備科、電儀科、后勤、質檢科、倉庫、環保車間、輔助車間、黑段車間、白段車間、后處理車間、硫酸車間18個部門。

二、事故經過和應急救援、報告情況

（一）事故經過。

2020年3月3日，設備科根據公司計劃安排對硫酸車間進行停機檢修，8:00分，硫酸車間崗位通知公司高壓配電室停供硫酸車間高壓鼓風機電源；8:15分，電儀科副科長周興組織電工班6人在電工班值班室進行班前會，布置工作任務，交代安全注意事項；8:25分周興帶隊電工班何繼元、茍祥（死者）到達硫酸車間風機啟動柜旁，做檢修前工作準備；8:31分周興電話確認高壓配電室內硫酸鼓風機電源已分閘；8:32分，電儀科科長董繼鵬再次電話聯系高壓配電室吳銳，確認硫酸鼓風機電源已分閘，并安排拉出硫酸鼓風機高壓中置柜小車；8:33分，周興安排何繼元、茍祥對硫酸車間高壓鼓風機電纜進行放電操作及后續電纜拆除操作，并要求相互做好安全監護；8:35分，茍祥在放電操作后對鼓風機進線電纜進行拆除時發生觸電，何繼元立即對茍祥開展施救；8:35分，硫酸車間主任鐘彬電話通知安全科副科長羅松及生產調度，電儀科科長董繼鵬正好抵達硫酸車間檢查檢修工作，看到事故發生后，逐級進行了上報并撥打120急救電話；9:05分，120急救人員到達事故現場立即開展搶救工作；9:38分，120急救人員經現場搶救無效宣布茍祥死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報告情況。

事故發生后，攀枝花大互通鈦業有限公司立即向釩鈦高新區應急管理與生態環境局等相關單位進行了報告，接到報告后，相關單位負責人員迅速趕赴事故現場進行查看，并提出保護現場、善后處理、事故調查等意見和工作要求。

三、事故原因及性質

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定和《攀枝花市人民政府關于同意授權釩鈦高新區管委會對轄區一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2020〕9號）文件授權，釩鈦高新區管委會于2020年3月4日成立事故調查組，對此次事故依法進行調查。事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因和性質如下：

（一）直接接原因。

違章操作、設備缺陷是導致本次事故發生的直接原因。硫磺制酸車間10KV硫酸鼓風機真空斷路器和真空接觸器有一相接電粘連，加之隔離開關損壞、長期處于閉合狀態，設備存在缺陷；檢修人員在作業前電機已停轉，認為設備已斷電，但設備一相有電，茍祥未對設備采取驗電、掛接地線等安全措施就開始進行拆除作業，在拆卸鼓風機進線電纜螺栓時觸電，造成茍祥死亡。

（二）間接原因。

1．設備安全性能差，安全隱患排查不到位。硫酸風機的真空斷路器和真空接觸器均是2007年投入使用，設備老化嚴重，接點易粘連；隔離開關已損壞3年左右，安全裝置失效未及時更換；高壓配電室硫酸風機的綜合性保護裝置以及電氣控制室后臺監控系統已損壞，設備故障不能及時報警；當班維修作業人員沒有對設備的安全狀態進行確認，其他當班維修人員的未及時發現不安全行為并予以制止或糾正，導致事故發生。

2．安全管理制度執行不嚴。攀枝花大互通鈦業有限公司電氣設備檢修未執行停送電確認制度（包括操作票及確認、驗電、掛接地線、設置隔離、掛警示牌等），停送電作業僅靠電話確認。

3．安全教育培訓不到位。攀枝花大互通鈦業有限公司未認真落實安全主體責任，對員工安全生產工作管理不足，對作業人員的安全教育培訓未充分結合現場實際，缺乏針對性和有效性，培訓效果不好。

（三）事故性質

本次事故是一般生產安全責任事故。

四、責任認定和處理建議

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，事故調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，事故調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列單位和人員應承擔相應的責任，并提出如下建議：

（一）攀枝花大互通鈦業有限公司。未全面落實企業安全生產主體責任，安全教育培訓欠缺，風險管控和隱患排查治理欠缺，未嚴格督促從業人員嚴格執行本單位的操作規程，是本次事故責任單位，違反《安全生產法》第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”和第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”的規定，建議由市應急管理局對其處以二十五萬元罰款的行政處罰。

（二）鄭照義，男，攀枝花大互通鈦業有限公司總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《安全生產法》第十八條第（五）項“生產經營單位主要負責人對本單位安全生產工作負有督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患的職責”，對事故發生負有領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項“發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規定，建議由攀枝花市應急管理局對其處以年收入百分之三十的罰款。

（三）蔣再春，男，攀枝花大互通鈦業有限公司設備副總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款“生產經營單位的安全生產管理人員應當每日按規程對本單位安全生產管理制度的執行情況、安全生產狀況進行例行監督檢查。發現從業人員違章作業時應當及時制止或糾正，對檢查中發現的安全生產問題，應當立即予以處理，不能處理的，應當及時報告有關負責人，接到報告的有關負責人應當對已經發現的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發生。檢查及處理情況應當記錄在案”的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對蔣再春處以八千元的罰款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通鈦業有限公司生產副總經理。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對童登建處以八千元的罰款。

（五）董繼鵬，男，攀枝花大互通鈦業有限公司電儀科科長。電儀科作為設備安全責任部門，對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（六）馬俊杰，男，攀枝花大互通鈦業有限公司安全環保科科長。安全環保科作為安全責任部門，對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對馬俊杰處以六千元的罰款。

（七）周興，男，攀枝花大互通鈦業有限公司電儀科副科長。對電氣設備存在的問題評估分析不足，未及時發現并消除電氣設備存在的生產安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產條例》第五十八條第二款的規定，對事故發生負有管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第（三）項和《四川省安全生產行政處罰權力裁量標準》的規定，建議由攀枝花市應急管理局對董繼鵬處以六千元的罰款。

（八）茍祥，男，攀枝花大互通鈦業有限公司電儀科職工。安全意識淡薄，對現場危險因素辨識不清，違章作業，應對本次事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認真落實規章制度，加強對員工的管理。攀枝花大互通鈦業有限公司應該深刻吸取事故教訓，進一步完善安全生產管理體系，認真落實安全管理規章制度，落實作業票制度，督促員工嚴格執行崗位安全技術操作規程，加強現場設備安全檢查、巡查工作，及時發現并制止、糾正員工違章行為；加強對安全生產工作統一協調、管理，認真落實企業安全主體責任，加強本單位從業人員統一管理，加強崗位安全操作規程和安全操作技能的教育和培訓，確保培訓質量和效果。

（二）加強隱患排查治理。攀枝花大互通鈦業有限公司應加強隱患排查治理，制定全面有效的現場安全檢查方案，及時發現和消除事故隱患；進一步提升風險管控能力，對作業崗位應設置有效隔離設施和醒目的安全警示標示，從本質安全措施預防違章作業；立即對全廠設施設備進行安全隱患排查，對存在生產安全事故隱患的老舊設施設備進行更換

（三）加強安全教育培訓。攀枝花大互通鈦業有限公司應制訂實施針對性和實用性的培訓方案，加強員工的崗位安全操作規程教育培訓工作，提高員工對安全風險的辨識和防范能力，嚴格考核制度，未經培訓或者考核不合格的，不得上崗作業。

                                                                                                                                                                                                                     2020年6月16日