2020年1月7日23時(shí)41分，攀鋼集團(tuán)鈦業(yè)有限責(zé)任公司鈦冶煉廠（以下簡(jiǎn)稱“鈦冶煉廠”）運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2^#氧氣站，一臺(tái)50m³氧氣儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸事故，造成一人死亡。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定和攀枝花市人民政府《關(guān)于同意授權(quán)市應(yīng)急管理局對(duì)有關(guān)單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2019〕173號(hào)）授權(quán)，市應(yīng)急管理局牽頭成立了攀鋼集團(tuán)鈦業(yè)有限責(zé)任公司鈦冶煉廠“1·7”事故調(diào)查組，由市應(yīng)急管理局、市紀(jì)委監(jiān)委、市公安局、市總工會(huì)、市經(jīng)濟(jì)和信息化局、市市場(chǎng)監(jiān)管局、釩鈦高新區(qū)應(yīng)急生態(tài)局等有關(guān)部門派員和專家組成，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題提出了整改和防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2020年1月7日23時(shí)41分。

（二）事故地點(diǎn)：攀鋼集團(tuán)鈦業(yè)有限責(zé)任公司鈦冶煉廠運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2^#氧氣站。

（三）事故類別：容器爆炸。

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡，情況如下：

姓名	性別	年齡	民族	文化程度	損失 工作日
肖大梅	女	49歲	漢	初中	6000

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986），事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約174萬(wàn)元。

（六）事故單位相關(guān)情況

1．事故單位概況

攀鋼集團(tuán)鈦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“鈦業(yè)公司”)是專門負(fù)責(zé)加工、生產(chǎn)和銷售鈦產(chǎn)品及鈦產(chǎn)業(yè)技術(shù)開發(fā)的單位，主要產(chǎn)品有鈦渣、鈦精礦、鈦白粉等。公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510400765069034P。法定代表人為王長(zhǎng)民，依法取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證書編號(hào)：510402196412013011，有效期：2019年9月24日至2022年9月23日。

鈦冶煉廠是鈦業(yè)公司下屬鈦渣生產(chǎn)單位，主要負(fù)責(zé)人為陳小勇，依法取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證書編號(hào)：51040219691228343X，有效期：2020年1月2日至2023年1月 1日。主要生產(chǎn)鈦渣及鐵、鋼等產(chǎn)品，現(xiàn)有職工455人，下設(shè)冶煉作業(yè)區(qū)、特鋼作業(yè)區(qū)、成品作業(yè)區(qū)、運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)、點(diǎn)維作業(yè)區(qū)等五個(gè)作業(yè)區(qū)。其中，運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)為其他作業(yè)區(qū)提供公輔及能源，此次事故發(fā)生在運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)2^#氧氣站，主要為特鋼作業(yè)區(qū)鋼、鐵制品（產(chǎn)量6萬(wàn)噸/年）生產(chǎn)提供氧氣。

鈦冶煉廠特鋼作業(yè)區(qū)鋼產(chǎn)品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—EBT電爐—LF爐—澆注，鋼水在EBT電爐冶煉時(shí)需要2^#氧氣站供氧，向鋼水中吹氧脫碳以滿足鋼產(chǎn)品碳元素含量要求，每爐鋼的冶煉時(shí)間約2.5小時(shí)，用氧時(shí)間約2小時(shí)；鋼包澆注完畢，需要2^#氧氣站供氧清洗鋼包內(nèi)壁殘?jiān)约颁摪撞繗堣F。鐵產(chǎn)品冶煉工藝路線為：高溫鐵水—LF爐—鑄鐵機(jī)澆注。

2．事故區(qū)域2^#氧氣站相關(guān)情況

2^#氧氣站是“鈦業(yè)公司鈦冶煉廠鐵水循環(huán)利用項(xiàng)目”公輔配套設(shè)施，于2013年開工建設(shè)，2014年投用。氧氣主要供應(yīng)15噸電爐、鋼包吹口、鋼包清理、鑄造區(qū)域使用。供氣方式為液體加壓泵（2臺(tái)）和氣化器（2臺(tái)）供氧，各1用1備。

站內(nèi)設(shè)備主要有4臺(tái)低溫液體儲(chǔ)槽、4臺(tái)低溫泵、4臺(tái)氣化器、1臺(tái)50m³氧氣儲(chǔ)罐（以下簡(jiǎn)稱氧氣儲(chǔ)罐）、1臺(tái)氬氣儲(chǔ)罐。

（1）氧氣儲(chǔ)罐基本情況

2015年11月，鈦冶煉廠清理了鐵水循環(huán)利用項(xiàng)目的遺留問題。根據(jù)《鈦冶煉廠鐵水循環(huán)項(xiàng)目工程遺留問題處理的會(huì)議紀(jì)要》，鈦冶煉廠2017年增加1臺(tái)50m³氧氣儲(chǔ)罐并投運(yùn)，同年7月25日完成壓力容器注冊(cè)登記，并取得特種設(shè)備使用登記證，編號(hào)：容2MC川DG7129，實(shí)行3年1檢。

2017年10月30日，鈦冶煉廠運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)崗位人員檢查發(fā)現(xiàn)該氧氣儲(chǔ)罐罐體底部排污口接管與封頭間焊縫和封頭本體開裂，立即停用，并返廠維修。2019年10月底，修復(fù)后的氧氣儲(chǔ)罐再次投運(yùn)。

（2）2^#氧氣站控制系統(tǒng)情況

2^#氧氣站供氧系統(tǒng)共有2臺(tái)低溫液體儲(chǔ)槽、2臺(tái)低溫泵和2臺(tái)氣化器。氣化器出口端各有1臺(tái)壓力變送器（0～4Mpa）和1只雙金屬溫度計(jì)對(duì)氣化后氧氣的壓力、溫度進(jìn)行檢測(cè)并與低溫泵進(jìn)行連鎖控制。壓力變送器型號(hào)PMC51——2KK26/0，測(cè)量范圍：-0.1～4MPa，雙金屬溫度計(jì)型號(hào)：WSS，測(cè)量范圍-40～80℃。在自動(dòng)狀態(tài)下運(yùn)行時(shí)，當(dāng)壓力低于1.0MPa自動(dòng)啟動(dòng)液氧泵，高于1.5MPa時(shí)液氧泵自動(dòng)停止運(yùn)行；雙金屬溫度計(jì)溫度檢測(cè)信號(hào)直接通過中間繼電器直接接入電氣控制回路（現(xiàn)場(chǎng)整定值為-25～45℃）。氧氣儲(chǔ)罐至用戶點(diǎn)設(shè)有流量計(jì)，顯示氧氣的瞬時(shí)流量。

二、事故經(jīng)過和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過

2020年1月7日，19：30左右，鈦冶煉廠運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)倒班（乙班）作業(yè)長(zhǎng)王遠(yuǎn)軍組織當(dāng)班16名職工召開班前會(huì)，安排當(dāng)班工作任務(wù)，提出安全工作要求。19：35左右，2^#氧氣站白班職工閆小菊與夜班接班職工肖大梅（工齡32年，泵站操作工）完成交接班。

19:46（2^#氧氣站監(jiān)控錄像顯示時(shí)間，比北京時(shí)間慢4分鐘，本段描述時(shí)間均為“監(jiān)控錄像顯示時(shí)間”），肖大梅啟動(dòng)1^#液氧泵（該液氧泵自動(dòng)控制聯(lián)鎖為壓力高于1.5MPa時(shí)自動(dòng)停運(yùn)，低于1.0MPa時(shí)自動(dòng)啟動(dòng)）。20:16，停泵準(zhǔn)備往1^#氧氣低溫液體儲(chǔ)槽充裝液氧。20:58，液氧槽車（川D31597）到2#氧氣站。21:06對(duì)1^#氧氣低溫液體儲(chǔ)槽充裝液氧，22:27（監(jiān)控錄像時(shí)間）充裝結(jié)束。22:28，肖大梅查看1^#氧氣低溫液體儲(chǔ)槽液位及壓力后，啟動(dòng)1^#液氧泵。

23:38，肖大梅電話向周建春匯報(bào)液氧氣化器前的法蘭存在液氧泄漏現(xiàn)象，周建春接到電話后與倒班作業(yè)長(zhǎng)王遠(yuǎn)軍從二期水處理操作室趕赴2^#氧氣站。23:41左右，周建春與王遠(yuǎn)軍趕赴至5平臺(tái)斜坡處，突然聽到一聲爆炸響，立即跑向2^#氧氣站現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)50m³氧氣儲(chǔ)罐已消失不見，立即呼喊尋找在該區(qū)域巡檢的肖大梅，發(fā)現(xiàn)肖大梅倒在液氧氣化器附近，初步判斷傷情較為嚴(yán)重，王遠(yuǎn)軍立即向廠調(diào)度室報(bào)告事故情況并請(qǐng)求救援。

（二）事故應(yīng)急處置、報(bào)告情況

事故發(fā)生后，王遠(yuǎn)軍立即向鈦冶煉廠調(diào)度室報(bào)告事故情況，廠調(diào)度室接到班組事故報(bào)告后立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，撥打120、119、110請(qǐng)求救援，并按照相關(guān)規(guī)定逐級(jí)向廠領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)及公司管控中心、園區(qū)應(yīng)急生態(tài)局、攀鋼集團(tuán)公司等部門上報(bào)事故情況。期間，王遠(yuǎn)軍組織當(dāng)班職工對(duì)肖大梅實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，周建春對(duì)液氧、液氬出口閥進(jìn)行關(guān)閉操作，當(dāng)班電工按規(guī)程確認(rèn)安全后，切斷了該區(qū)域的電源，廠領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即組織人員對(duì)該區(qū)域職工進(jìn)行了緊急疏散并設(shè)立警戒線，同時(shí)下令全廠停產(chǎn)。1月8日0時(shí)6分，120救護(hù)車及醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)立即對(duì)肖大梅實(shí)施搶救，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效宣布死亡。

接到報(bào)告后，園區(qū)應(yīng)急生態(tài)局、市應(yīng)急管理局相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，進(jìn)行查看，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、善后處理、事故調(diào)查等工作提出意見和要求。

三、事故調(diào)查情況

（一）事故調(diào)查、技術(shù)分析

事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則全面開展事故調(diào)查，具體情況如下：

1.事故前后現(xiàn)場(chǎng)查勘及調(diào)查情況

（1）事故發(fā)生前現(xiàn)場(chǎng)情況。（本段描述的時(shí)間依據(jù)監(jiān)控錄像顯示時(shí)間）1月7日22:28，1^#液氧泵運(yùn)行；22:49，2^#氧氣站值班人員檢查液氧泵區(qū)域；23:07，值班人員再次檢查液氧泵區(qū)域；23:36，值班人員檢查氣化器出口區(qū)域并返回值班室；23:37，值班人員拿著手機(jī)走到氣化器出口區(qū)域，然后走向氧氣儲(chǔ)罐，背對(duì)氧氣儲(chǔ)罐準(zhǔn)備對(duì)氣化器出口區(qū)域拍照（事故發(fā)生后釩鈦高新區(qū)應(yīng)急生態(tài)局立即對(duì)死者遺留在現(xiàn)場(chǎng)的手機(jī)進(jìn)行封存，后經(jīng)調(diào)查取證，該手機(jī)內(nèi)無(wú)任何當(dāng)時(shí)拍攝的圖片或影像資料。），隨后氧氣儲(chǔ)罐發(fā)生爆炸，并伴隨有瞬間火光，而后是大量粉塵。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，一是2^#氧氣站站內(nèi)除了氧、氬兩種氣體外，站內(nèi)沒有其他如氫氣、天然氣、液化石油氣、煤氣等可燃?xì)怏w；站內(nèi)采用水泥混凝土地面，沒有油脂、木材、雜草等可燃物;二是2^#氧氣站建在冶煉廠下方，地勢(shì)較為空曠，通風(fēng)良好。因此2^#氧氣站內(nèi)不具備可燃?xì)怏w與空氣混合達(dá)到爆炸極限的條件和大量可燃物引發(fā)的化學(xué)爆炸。

（2）事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)情況。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，事故后2^#氧氣站控制室、圍墻（靠金沙江側(cè)）損毀，1^#、2^#氣化器變形，氣化器出口管道變形、斷裂，氧氣儲(chǔ)罐出口管道變形、斷裂，氧氣儲(chǔ)罐底部（下封頭）損毀嚴(yán)重，站內(nèi)西北方向找到5塊氧氣儲(chǔ)罐碎片；氧氣儲(chǔ)罐底部1支撐件向東飛出28.5m落入草叢中；氧氣儲(chǔ)罐本體向東南方向飛出22.4m砸壞堆放的廢舊設(shè)備后，繼續(xù)向下滾落18.7m?？吭谂藕闇咸?/span>

2．殘損氧氣儲(chǔ)罐的分析情況

（1）斷口分析：事故造成氧氣儲(chǔ)罐底部（下封頭）損毀嚴(yán)重，伴有大量碎片，斷口形貌具有典型的脆性斷裂特征。經(jīng)攀枝花鋼鐵研究院有限公司（以下簡(jiǎn)稱攀研院）取樣分析（報(bào)告編號(hào)Y2020-00032），斷口分析結(jié)果為罐體斷裂面內(nèi)圓側(cè)和外圓側(cè)為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征；排污口接管斷面內(nèi)、外側(cè)和焊縫斷面也為解理面，沿解理面存在的二次裂紋，呈典型的脆性斷裂特征。

（2）材料化學(xué)成分與力學(xué)性能分析：經(jīng)攀研院取樣分析（報(bào)告編號(hào)Y2020-00032），材料化學(xué)成分、Rm符合GB713-2014，低溫脆性轉(zhuǎn)變溫度為-28℃。

3．1^#氣化器系統(tǒng)結(jié)霜（冰）情況調(diào)查（此段時(shí)間依據(jù)監(jiān)控錄像顯示時(shí)間）

2020年1月4日《班組生產(chǎn)綜合記錄本》夜班記錄有管道結(jié)冰。

1月5日0:13液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，0:59液氧氣化器至氧氣儲(chǔ)罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。

1月6日1:55液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，2:15液氧氣化器至氧氣儲(chǔ)罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。

1月7日22:45液氧氣化器出口端有結(jié)霜現(xiàn)象，22:57液氧氣化器至氧氣儲(chǔ)罐之間的管道有結(jié)霜現(xiàn)象。

4．2^#氧氣站控制系統(tǒng)調(diào)查

（1）溫度測(cè)量控制裝置：經(jīng)查閱設(shè)計(jì)文件儀表流程圖（圖號(hào)為73計(jì)42-6）和液氧、液氧泵電氣原理圖（圖號(hào)為73電30-9）有溫度檢測(cè)、控制裝置?，F(xiàn)場(chǎng)檢查1^#氣化器出口管道上安裝有溫度測(cè)量裝置，管道上溫度測(cè)量裝置表盤模糊不清，且破裂，連接電線斷裂；2^#氣化器出口管道上安裝溫度測(cè)量裝置的位置裝有球閥，溫度測(cè)量裝置放置在地上，溫度測(cè)量裝置表盤模糊不清，且破裂。

據(jù)此說明，兩臺(tái)液氧氣化器與氧氣儲(chǔ)罐之間設(shè)計(jì)有溫度監(jiān)測(cè)裝置且與液氧泵形成聯(lián)鎖關(guān)系。但在現(xiàn)場(chǎng)使用過程中溫度監(jiān)測(cè)及聯(lián)鎖沒有有效投入使用，導(dǎo)致液氧氣化器出口溫度在低于設(shè)計(jì)溫度的情況下，沒有實(shí)現(xiàn)自動(dòng)控制。

（2）氧氣儲(chǔ)罐維修安全情況。2018年5月維修時(shí)進(jìn)行了耐壓試驗(yàn)（試驗(yàn)壓力為2.32MPa），至2019年10月25日安裝就位，放置時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17個(gè)月，罐內(nèi)的殘余水分（或空氣中的水分進(jìn)入罐內(nèi)）造成罐壁腐蝕，產(chǎn)生浮銹，在氧氣儲(chǔ)罐爆炸時(shí)，在富氧條件下與斷口高速?zèng)_刷而出現(xiàn)瞬間火光。

（3）相關(guān)記錄：查閱《班組生產(chǎn)綜合記錄本》、《氧氣站檢查記錄表》，均未查到有關(guān)查閱溫度測(cè)量的相關(guān)記錄。

5．供氧系統(tǒng)運(yùn)行調(diào)查情況

事故發(fā)生時(shí)，2^#氧氣站內(nèi)1^#氧氣低溫液體儲(chǔ)槽、1^#液氧泵、氧氣氣化器、氧氣儲(chǔ)罐正在運(yùn)行。

事故發(fā)生時(shí)，鈦冶煉廠相關(guān)生產(chǎn)狀況、用氧情況：

（1）生產(chǎn)情況：2020年1月7日22：00特鋼作業(yè)區(qū)接1^#爐鐵水，于22:23入EBT電爐29噸并開始冶煉TG20110004爐ZG35鋼，冶煉至23：45，因氧氣站設(shè)備事故停爐。

（2）用氧情況：事故發(fā)生時(shí)特鋼作業(yè)區(qū)主要用氧點(diǎn)15噸EBT電爐及鋼包清理區(qū)域正在用氧，2^#氧氣站和用氧區(qū)域均無(wú)氧氣用量計(jì)量設(shè)備。

6．特鋼作業(yè)區(qū)用氧量核查

根據(jù)攀研院材料工程技術(shù)研究所《鈦冶煉廠電弧爐脫碳氧槍供氧計(jì)算》，在考慮耗氧氣量、氧氣利用率和供氧時(shí)間等因素后，理論上供氧峰值流量為2410 Nm3/h，2#氧氣站氣化器能力為600 Nm3/h，兩臺(tái)并聯(lián)后最大氣化器能力為1200 Nm3/h。

（二）事故原因及性質(zhì)

事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

1．事故直接原因

冶煉廠氧氣使用不均衡，用量存在較大的波動(dòng)，氧氣壓力變化較大，在需氧量較大時(shí)，氣化器流速加快，低溫氧氣或液氧（氣化器的氣化能力是固定的）進(jìn)入氣化器出口端的管道，而氣化器出口的溫度未得到有效的監(jiān)控與控制，未能有效阻止低溫氧氣或液氧進(jìn)入氧氣儲(chǔ)罐。當(dāng)?shù)蜏匮鯕饣蛞貉踹M(jìn)入氧氣儲(chǔ)罐后導(dǎo)致儲(chǔ)罐下封頭鋼板（牌號(hào)：Q245R）發(fā)生“冷脆”，力學(xué)性能迅速下降，不足以承受罐內(nèi)壓力而發(fā)生脆性斷裂，導(dǎo)致爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波是導(dǎo)致肖大梅死亡的直接原因。

2．事故間接原因

（1）鈦冶煉廠的隱患排查治理不到位。

2^#氧氣站液氧氣化器后端管道多次出現(xiàn)結(jié)霜的異常現(xiàn)象，未得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄、上報(bào)和處理；各級(jí)安全隱患排查治理不深入，溫度監(jiān)測(cè)及聯(lián)鎖裝置未有效投入使用、維護(hù)不到位，安全隱患沒有及時(shí)消除；氧氣儲(chǔ)罐在2017年10日30日發(fā)現(xiàn)下封頭開裂停用后，沒有組織對(duì)失效原因進(jìn)行有效分析。2^#氧氣站設(shè)備設(shè)施存在缺陷，特鋼煉鋼過程耗氧量瞬時(shí)峰值大于氣化器氣化能力，氣化器能力不足，氣化器流速加快，導(dǎo)致低溫氧氣（或液氧）進(jìn)入氧氣儲(chǔ)罐，且缺乏對(duì)溫度、壓力、流量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)的管理和控制。

（2）鈦冶煉廠的安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不深入。

鈦冶煉廠對(duì)液氧低溫危險(xiǎn)性辨識(shí)不足，對(duì)液氧可能進(jìn)入氣化器后端管道和氧氣儲(chǔ)罐導(dǎo)致的爆炸風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不足，也未制定有效的應(yīng)對(duì)措施；供氧系統(tǒng)崗位規(guī)程、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不完善，生產(chǎn)及設(shè)備異常處置規(guī)程不夠細(xì)化；供氧系統(tǒng)生產(chǎn)運(yùn)行的過程數(shù)據(jù)監(jiān)控、管理環(huán)節(jié)缺失，不能有效反映和監(jiān)控確保系統(tǒng)安全運(yùn)行的溫度、壓力、流量等關(guān)鍵參數(shù)。

3.事故性質(zhì)

本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《四川省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下處理建議：

（一）鈦冶煉廠。未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不到位，其2^#氧氣站本質(zhì)化安全水平低，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以25萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）陳小勇，男，中共黨員，鈦冶煉廠廠長(zhǎng)（主要負(fù)責(zé)人）。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患；組織制定涉及低溫液化氣體的崗位操作規(guī)程內(nèi)容不全面。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患”和第二款“組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程”的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以2019年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

（三）葉良軍，男，中共黨員，鈦冶煉廠副廠長(zhǎng)（主管設(shè)備、安全環(huán)保工作），依法取得安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證，證書編號(hào)：511121197306103937，有效期：2017年4月19日至2020年4月19日。對(duì)本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查以及排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)施及其安全連鎖存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)管理責(zé)任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”、第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)每日按規(guī)程對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止或糾正，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問題，應(yīng)當(dāng)立即予以處理，……”的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以1萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（四）李東，男，中共黨員，鈦冶煉廠設(shè)備室副主任（主持工作）。對(duì)氧氣儲(chǔ)罐存在問題的根本原因評(píng)估分析不足，設(shè)備設(shè)施維修、安裝過程監(jiān)督不嚴(yán)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)施及其安全連鎖存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)管理責(zé)任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以0.8萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（五）張敏，男，中共黨員，鈦冶煉廠運(yùn)轉(zhuǎn)作業(yè)區(qū)作業(yè)長(zhǎng)，對(duì)本作業(yè)區(qū)供氧系統(tǒng)設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除設(shè)備設(shè)施存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)此次事故負(fù)管理責(zé)任，違反《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款“其他從業(yè)人員對(duì)安全生產(chǎn)負(fù)崗位責(zé)任。”的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以0.8萬(wàn)元罰款的行政處罰。

五、隱患整改和事故防范措施

（一）鈦冶煉廠應(yīng)加強(qiáng)事故警示教育和安全生產(chǎn)管控。將事故情況傳達(dá)到全體職工，組織大家認(rèn)真學(xué)習(xí)討論，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，落實(shí)好安全隱患大排查、大整治和安全生產(chǎn)集中排查治理工作要求；深入研判涉及行業(yè)領(lǐng)域事故規(guī)律，切實(shí)做好安全風(fēng)險(xiǎn)管控工作，嚴(yán)格制定防范措施，把安全責(zé)任、措施落實(shí)到每個(gè)環(huán)節(jié)、每個(gè)崗位和每個(gè)人員，層層抓落實(shí)。

（二）鈦冶煉廠應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)。以推進(jìn)安全生產(chǎn)清單制管理工作為契機(jī)，以《企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任清單》《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任清單》《日常安全工作清單》為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際，制定符合本企業(yè)的“3+N”清單制管理模式，層層落實(shí)責(zé)任，狠抓安全管理和隱患排查治理，提升企業(yè)的安全生產(chǎn)管理水平。一是要堅(jiān)持舉一反三，從認(rèn)識(shí)、履責(zé)、管理、作風(fēng)等工作方面進(jìn)行深挖細(xì)查，在制度、標(biāo)準(zhǔn)、體系、過程、環(huán)境、素質(zhì)等本質(zhì)方面追根溯源，切實(shí)提高企業(yè)的安全基礎(chǔ)管理水平，提升員工隊(duì)伍的專業(yè)化管理和操作能力；二是要加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，堅(jiān)持綜合整治與專項(xiàng)整治相結(jié)合，堅(jiān)持邊排查、邊整改原則，發(fā)動(dòng)各專業(yè)、全員、全系統(tǒng)進(jìn)行自查清理，同時(shí)邀請(qǐng)借助外部專業(yè)、專家力量，開展系統(tǒng)安全診斷與排查，實(shí)行問題清單式和銷號(hào)管理。三是要結(jié)合行業(yè)特色和重點(diǎn)領(lǐng)域，立即組織并全面開展以壓力容器、壓力管道、鍋爐、起重機(jī)械等特種設(shè)備及化工危化品安全為重點(diǎn)的大檢查工作，切實(shí)落實(shí)“五定”原則，加強(qiáng)全過程跟蹤隱患（問題）治理和檢查驗(yàn)收，未完成整改前，實(shí)施滾動(dòng)整改、滾動(dòng)驗(yàn)收直至達(dá)到安全要求，嚴(yán)格做到“不安全不生產(chǎn)，不安全不使用”；四是依法對(duì)運(yùn)轉(zhuǎn)、冶煉、特鋼三個(gè)作業(yè)區(qū)開展安全評(píng)價(jià)，尤其對(duì)供氣系統(tǒng)重新進(jìn)行安全設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)，科學(xué)辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)、全面分析安全狀況，并加強(qiáng)供氣系統(tǒng)日常運(yùn)行記錄和數(shù)據(jù)信息管理，實(shí)現(xiàn)全員、全面、全過程的系統(tǒng)化安全管理。

（三）鈦冶煉廠應(yīng)強(qiáng)化安全技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)。要提高管理人員安全技術(shù)和管理水平，增強(qiáng)一線員工安全技能和應(yīng)急處置能力。一是組織鈦冶煉廠對(duì)操作規(guī)程、安全規(guī)程、安全標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)卡開展全面評(píng)估、修訂和培訓(xùn)，進(jìn)一步完善管理制度、作業(yè)依據(jù)、檢查表等內(nèi)容；二是組織相關(guān)管理、生產(chǎn)操作、檢修維護(hù)崗位人員進(jìn)行液氧、液氮、液氬等低溫液化物質(zhì)的裝卸、儲(chǔ)存、使用和空分制氮生產(chǎn)系統(tǒng)安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)；三是組織開展以企業(yè)“三個(gè)安全責(zé)任清單”、雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)、安全標(biāo)準(zhǔn)化等為主要內(nèi)容的內(nèi)部培訓(xùn)，加強(qiáng)反“三違”教育，提升全員安全素質(zhì)。

 

                                攀鋼集團(tuán)鈦業(yè)有限責(zé)任公司鈦冶煉廠“1·7”事故調(diào)查組