攀鋼工程技術有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調查報告

 

2022年12月21日10時，攀鋼集團工程技術有限公司修建分公司在弄弄坪大花地鋼材庫發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失約212萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《攀枝花市人民政府關于同意授權市應急管理局對有關單位一般生產安全事故調查處理的批復》（攀府函〔2019〕173號）授權，市應急管理局牽頭成立了攀鋼集團工程技術有限公司修建分公司“12·21”起重傷害事故調查組，由市公安局、市總工會等有關部門派員組成，并邀請市紀委監委參加，全面開展事故調查處理工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調閱資料、詢問有關當事人等方式，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故時間：2022年12月21日10時

（二）事故地點：弄弄坪大花地鋼材庫

（三）事故類別：起重傷害

（四）事故傷亡情況：死亡1人，詳情如下：

姓名	性別	年齡	民族	工種	文化程度
柏某某	男	47歲	漢族	鉚工	初中

柏某某，工齡28年，攀鋼集團工程技術有限公司修建分公司（以下簡稱“修建分公司”）正式職工，與攀鋼集團工程技術有限公司簽訂了勞動合同（無固定期限），接受了三級安全教育和年度安全再培訓，從事鉚工工作，本工種工齡4年。

（五）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441-1986）標準初步核算，此次事故造成直接經濟損失約212萬元。

二、事故相關情況

（一）單位概況。

1.修建分公司。

修建分公司系攀鋼集團工程技術有限公司（以下簡稱“攀鋼工程公司”）下屬獨立經營分公司。設有生產安全、市場經營、綜合管理、財務4個職能部門，下設18個經營單元，現有正式職工1318人，主營業務覆蓋維護保產、工程檢修、三電修理三大方面。主要負責人：涂某某，有效期至2024年6月15日。

修建分公司機械工程處現有職工72人，勞務工143人，下設班組7個，主要承擔攀鋼機械設備工程施工。

2.攀枝花市傲宇建筑工程有限公司（以下簡稱“傲宇公司”）。

傲宇公司是具有建筑勞務分包資質的建筑施工企業，主要從事勞務分包、建筑安裝工程、防水防腐保溫工程、鋼結構工程、裝飾裝修工程等業務，注冊資金貳千萬元整。主要負責人楊某，取得建筑施工企業主要負責人安全生產考核合格證書，有效期至：2024年07月08日。該公司與修建分公司在2022年6月簽訂了《修建分公司2022下半年集中勞務分包（四）》，參與修建公司檢修相關業務，約定由傲宇公司對勞務人員進行三級安全教育培訓、并經考試合格后派遣到修建分公司基層用工單位，由基層用工單位安排勞務工的作業任務、納入統一管理。

該起事故中現場作業人員楊某（起重指吊工，Q1，有效期：自2022年11月至2026年10月）系傲宇公司勞務人員，與該公司簽訂了《勞務合同》，接受了入廠三級安全教育培訓并經考試合格后派遣到修建分公司機械工程處參與作業，在機械工程處接受了安全再教育和班組的日常安全學習和教育。

3.攀枝花市鴻元工貿有限公司（以下簡稱“鴻元公司”）。

鴻元公司成立于2015年3月，法人代表：戴某，注冊資金：貳佰萬元整，注冊地址：攀枝花市東區。公司主要業務：道路貨物運輸、裝卸服務（含吊裝），建筑工程機械與設備租賃，機械設備租賃、特種設備出租、土石方工程施工，建筑廢棄物再生技術研發，固體廢物治理、資源再生研發，勞務服務（不含勞務派遣）等。主要負責人戴某，取得道路運輸企業主要負責人安全管理合格證，有效期限：2022年05月27日至2025年05月27日。

該起事故中的吊車（川D***19）及司機馮某某（取得駕駛證，準駕車型A2），于2022年8月1日與鴻元公司簽訂了《車輛掛靠協議》，并接受了三級安全教育培訓和考試。

（二）事故現場情況。

涉事區域為弄弄坪大花地鋼材庫，該庫露天堆放有日常檢修施工使用的各類型號鋼板。柏某某等人到該庫倒運鋼板，是制作液壓站增高平臺的輔助作業，由作業負責人根據作業任務臨時安排組成的作業小組。

三、事故經過及救援情況

（一）事故經過。

2022年12月21日上午7時40分，修建分公司機械工程處機械六班臨時代班長鄭某某（班長因生病當天未上班）在班前會上安排部署當天工作任務，安排胡某某作為新3^#高爐液壓站增高平臺制作的點位負責人，黎某、楊某、柏某某3人負責工具小房及新3^#高爐液壓站增高平臺材料倒運，其中安排柏某某作為安全監護人員，并對吊裝作業進行了安全交底。班前會后，機械工程處區域負責人官某電話通知鄭某某安排人員到大花地材料庫倒運材料，鄭某某安排黎某帶著貨車到新3^#高爐作業現場，安排楊某、柏某某帶著汽車吊到材料庫去倒運材料，胡某某前往新3^#高爐作業現場。

9時30分，楊某、柏某、汽車吊司機馮某某及板車司機程某某4人在大花地材料庫倒運鋼板作業，程某某將板車停在材料庫門口后下車到公路邊等候裝車。10時左右，在裝運2張6㎜厚鋼板時，楊某、柏某某2人發現該2張鋼板被上方12張鋼板壓著（6000*1800*10mm的4張，6000*1500*10mm的8張，12張鋼板總重9.044T，汽車吊額定起重量16T），隨即采用從12張鋼板以中間穿繩，單點、兩端無阻隔兜吊的起重方式將12張鋼板起升約500mm（此時起吊鋼板北側被旁邊堆放的鋼板抵住），吊物下方與需要倒運的2張6mm鋼板上下之間出現間隙。楊某、柏某某2人商議，先從間隙里將需要倒運的2張6mm鋼板用鋼繩穿起，在2人合力將鋼繩穿到2張6mm鋼板下方后，柏某某將頭部探入吊起的鋼板下方準備將鋼繩的另一頭拉出來，此時，上方懸吊12張鋼板的吊裝鋼繩突然斷裂，落下的鋼板將柏某某頭部及手部壓在下方。

（二）應急救援和事故報告情況。

事故發生后，楊某立即將現場未用的2根鋼絲繩拿到壓住柏茂軍鋼板的西側，分兩層穿入鋼絲繩掛在汽車吊吊鉤上，指揮汽車吊將壓住柏某某的鋼板吊起，將柏某某移出擠壓位置，10時10分，楊某向區域負責人官某電話報告了事故情況，官某立即撥打“120”急救，并上報機械工程處主任魏某某、副主任李某某、安全員陳某，同時做好現場保護。事故信息逐級向修建分公司、攀鋼工程公司、攀鋼集團公司、攀枝花市應急管理局、東區應急管理局、東區公安分局進行了報告。十九冶醫院“120”急救車于10時30分左右到達現場，經現場搶救無效后確認柏某某死亡。

東區公安分局東風派出所、東區應急管理局、市應急管理局等部門接報后，相關人員立即趕赴事故現場，對現場保護、善后處理、事故調查等工作提出意見和要求。

四、事故原因及性質

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則開展事故調查，通過調查取證，認定本次事故發生的原因及性質如下：

（1）直接原因。

1.柏某某違反修建分公司《特殊作業安全管理辦法》（QG/XJ0004.1-2022）第六節第五十六條第（十）款“吊裝物未采取可靠剛性支撐，嚴禁肢體進入吊裝物下”規定，違章冒險蠻干。在吊物起升狀態下，擅自冒險將身體鉆入吊物下方拉取鋼絲繩繩頭，上方的吊裝鋼繩突然斷裂，被落下的鋼板砸傷致死，是造成本次事故的直接原因之一。

2.馮某某作為汽車吊操作司機，在起吊作業中未嚴格執行修建分公司《工種（崗位）安全規程》（QJXJ6001- 2022）“5.11.7 不得同繩司索起吊不同規格、不同形狀的物件；不得兜吊物件”，和“6.4 十不吊”中“棱刃物與鋼絲繩直接接觸無保護措施不吊”的規定，以及修建分公司《特殊作業安全管理辦法》（QG/XJ0004.1-2022）第六節第五十六條第（十五）項“不得單點或兩端無阻隔兜吊；禁止同捆起吊不同規格、不同形狀的物件”的規定，是造成本次事故的直接原因之二。

（二）間接原因。

1.作業管理不到位。一是事故當天班前會上，臨時代班長鄭某某雖然安排柏某某、楊某、黎某作為互保對子實施作業，但是在接到機械工程處區域負責人官某電話通知進行材料倒運作業人員安排時，卻只安排楊某、柏某某帶著汽車吊司機馮某某到材料庫去倒運材料，安排黎某去開展其它工作，致使該項作業人員數量不足，柏某某直接參與了作業，并對起重吊裝的安全風險認識不充分，違章作業，缺乏自我保護能力。二是臨時代班長鄭某某違反了《修建分公司安全環保和職業健康管理辦法》（QGXJ0003.1-2022）“第十一條……檢修作業項目根據作業風險評估確定風險等級和管控級別，對應管控級別的管理人員應對作業項目跟崗管控直至作業安全完工。”的規定，沒有對該吊裝作業的風險辨識及防護措施落實情況開展跟蹤檢查，班組安全工作落實不到位。

2.互保作用發揮不力。死者柏某某的互保對子楊某（班前會記錄中，作業前對互保對子進行了安排），吊裝過程中互保職責落實不到位，對柏某某的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用。

（三）事故性質。

經調查認定，此次事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定和處理建議

調查組根據事故調查核實的情況和事故原因分析，依據安全生產法律、法規規定，對事故有關責任單位和責任人員進行事故責任認定并提出如下處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位。

修建分公司是事故發生單位，未全面落實企業安全生產主體責任，現場管理不到位，未嚴格督促從業人員執行本單位相關崗位的安全生產規章制度和安全操作規程，是本次事故責任單位。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十三條、第四十四條第一款的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條規定對其進行行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1.柏某某，男，修建分公司機械工程處職工。安全意識淡薄，無視安全風險，對現場危險因素辨識不清，違章冒險作業，應對本次事故負主要直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.涂某某，男，中共黨員，修建分公司黨委書記、經理，主持本公司全面工作。取得安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本單位安全生產工作，未及時發現并消除現場存在的生產安全事故隱患，安全生產工作督促、檢查不力，履行安全生產管理職責不到位，對本起事故負有領導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規定對其進行行政處罰。

3.魏某某，男，中共黨員，修建分公司機械工程處黨支部書記、主任，負責機械工程處全面工作，取得安全生產知識管理能力考核合格證。未嚴格督促、檢查本作業區安全生產工作，未及時發現并糾正從業人員違章作業，對事故發生負有主要管理責任，其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款（五）、（六）項規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《安全生產法》第九十六條規定對其進行行政處罰。

4.鄭某某，男，修建分公司機械工程處職工，事故發生班組當班臨時代班長，對作業組關于風險辨識及防護措施落實和隱患整改、工種（崗位）安全規程執行及作業行為規范化的檢查落實不到位，對當班作業人員現場組織不力，對本班組的安全生產工作負次要管理責任，其行為違反了《四川省安全生產條例》第二十五條規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條規定對其進行行政處罰。

5.馮某某，男，隸屬鴻元公司。個人安全意識淡薄，作業風險辨識不清，未嚴格執行起重操作工的崗位安全操作規程，應對本次事故負有次要責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第二十五條規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條規定對其進行行政處罰。

6.楊某，男，傲宇公司勞務工，被派遣到修建分公司機械工程處參與檢修作業，作為死者柏某某的互保對子，吊裝過程中互保職責落實不到位，對柏某某的違章冒險蠻干行為制止不力，未起到互保對子作用，對事故發生負有次要責任。其行為違反了《四川省安全生產條例》第二十五條規定，建議由攀枝花市應急管理局依據《四川省安全生產條例》第七十八條規定對其進行行政處罰。

6、隱患整改和事故防范措

修建分公司要牢固樹立“以人為本、生命至上”的安全發展理念，切實履行安全生產主體責任，嚴格執行安全生產規章制度，深刻汲取事故教訓，提高防范事故意識。

一是狠抓事故警示教育。要開展全員警示教育，廣泛發動員工對照此次事故暴露出的違章行為、危險辨識不到位等問題，舉一反三地開展崗位自查自糾，進一步規范作業行為；要加強員工對崗位安全規程、安全管理制度尤其是特殊作業安全管理制度的學習，督促其嚴格遵守管理制度、崗位操作規程等；

二是加強對勞務用工、租賃設備的管理。修建分公司基層用工單位要將被派遣勞務人員、租賃設備操作人員納入統一管理，對此類人員用工要加強在崗安全再教育、事故案例學習、安全知識教育等日常教育培訓工作，持續增強此類人員的安全意識和安全操作技能；認真做好對租賃設備操作人員的現場安全交底工作，組織租賃設備操作人員與作業組共同開展作業安全風險辨識，要求其認真落實安全技術防護措施后方可進行作業。

三是深入開展事隱患排查。要嚴查“三違”行為，嚴查崗位人員安全生產責任制、清單制和操作規程、技術標準等執行落實情況。主要負責人、作業區域相關負責人要親自帶隊深入開展事故隱患自查自改，尤其要對關鍵風險點位、關鍵管理環節、關鍵設備設施、臨時性和間歇性的作業任務開展全面深入細致的隱患排查，對發現的隱患，要嚴格按照隱患整改“五落實”的要求，實行閉環管理。

四是加強危險作業風險辨識和現場組織。應加強對起重吊裝、高處作業、有限空間作業、檢修用電等作業項目的風險辨識和評估，根據安全風險辨識結果，對涉及的作業人員開展針對性的教育培訓，進行充分的安全交底，加強應急救援（處置）演練，持續提升員工對安全風險的辨識和防范能力；要合理配備危險作業相關人員，明確職責分工，落實安全措施，嚴格執行危險作業時必須在作業負責人、監護人、安全管理員的組織監護下進行，確保各崗位人員及時到崗，嚴禁脫崗漏崗。

 

 

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“12·21”起重傷害事故調查組