攀枝花應急管理局
關于攀枝花國新聯程物流有限公司“9·28”車輛傷害事故調查報告

 

2022年9月28日10時59分許，攀枝花國新聯程物流有限公司在四川川煤華榮能源有限責任公司大寶頂煤礦+1400m地面煤場轉運煤矸石過程中，發生車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失169.25萬元。

事故發生后，市委、市政府領導高度重視，安排市應急管理局第一時間趕赴現場，指導應急救援工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定，經攀枝花市人民政府同意，成立了由市應急管理局牽頭，市公安局、市總工會等部門參加的攀枝花國新聯程物流有限公司“9·28”車輛傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），同時邀請市紀委監委參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經現場勘驗、查閱資料、調查取證、視頻分析等，查明了事故發生經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故相關的基本情況。

1.攀枝花國新聯程物流有限公司。

攀枝花國新聯程物流有限公司（以下簡稱國新聯程）位于攀枝花市西區芳茗巷1號，成立于2017年4月，注冊資金3000萬元，統一社會信用代碼：91510402MA63UPEYXA，登記機關：攀枝花市西區市場監督管理局。

國新聯程屬股份制國有企業，四川國新聯程物流供應鏈管理股份有限公司持股60%，攀枝花煤業（集團）有限責任公司持股40%，現有員工16人，法定代表人周旭東，配備了分管安全、后勤副總經理，設置了綜合管理部、貿易部（含安全管理業務）和財務部，貿易部配有1名部長、2名副部長和1名現場監管員。公司主要經營煤炭貿易、物流運輸、非煤貿易和其他業務，其中煤炭貿易主要與華榮貿易公司合作的水泥煤、精煤、低熱值煤貿易；物流運輸主要為華榮攀枝花區域生產的部分原煤、水泥煤、電煤、矸石、低熱值煤、生產物資等公路運輸和場內倒運；非煤貿易主要為華榮物資公司攀枝花分公司生產物資貿易和各礦水泥貿易；其他業務主要為汽修項目和華榮攀枝花區域少量柴油代購業務等。

2.四川川煤華榮能源有限責任公司大寶頂煤礦。

四川川煤華榮能源有限責任公司大寶頂煤礦（以下簡稱大寶頂煤礦）隸屬四川川煤華榮能源有限責任公司，省屬國有重點煤礦，位于西區干壩塘，核定生產能力135萬噸/年，高瓦斯礦井，二級標準化礦井，主要負責人李超。礦井負責煤礦開采，采礦許可證C5100002010121120102257，有效期至2027年12月31日，安全生產許可證：（川）MK安許證字〔2022〕5104030277A，有效期至2025年5月29日。

3.國新聯程與大寶頂煤礦的貨物運輸關系。

為進一步加強生產運輸車輛的專業化管理，提高工作效率。2022年7月28日，大寶頂煤礦黨委書記張紅兵主持召開黨委會，商議煤矸石及低熱值煤的轉運事宜，經礦黨委會研究決定將礦煤矸石及低熱值煤的轉運業務承包給國新聯程公司。2022年8月8日，國新聯程黨總支書記、董事長、總經理周旭東組織召開第一屆四十四次支委會，經商議同意承接大寶頂煤礦矸石及低熱值煤的轉運業務，并同步接收大寶頂煤礦現有運輸車輛及人員。

2022年8月23日，國新聯程與大寶頂煤礦簽訂了《貨物運輸協議》，協議明確在2022年9月1日至12月30日期間，國新聯程負責大寶頂煤礦+1400m主井煤場的矸石和低熱值煤轉運，對大寶頂煤礦原兩臺運輸車輛（川D29730、川D62418）以及駕駛員（陳大明、汪素平）進行托管，并負責運輸車輛的維修、保養、燃油等費用支付以及駕駛員的日常管理、工資、保險福利、業務培訓、人身安全。駕駛員工資由大寶頂煤礦暫按400元/工作日標準進行支付，相關費用從應支付的運輸費中扣除。

（二）現場勘驗情況。

2022年9月29日，事故調查組相關人員對事故現場進行了勘驗，情況如下：

事故地點位于大寶頂煤礦+1400m地面煤場，距川D29730運輸車輛左后輪外側3米處。煤場面積約5200㎡（長80m、寬65m），事故車輛?？吭诿簣?/span>西南部位，車頭面朝西南方向。事故車輛左側依次布置有鏟車、消防水池，距水池約10m，距鏟車6m，鏟車與消防水池距離約2m；事故車輛右側依次布置有低熱值煤堆、臨時廠房、廢棄篩矸機，事故車距低熱值煤堆4m、距臨時廠房5m，車頭距廢棄篩矸機機尾5m，低熱值煤堆與廢棄篩矸機約10m；具體車輛與建筑等位置詳見《事故車輛在現場的位置關系平面圖》。事故發生地點路面平整，無明顯坡度，無尖銳物品，地面和周邊車輛上無血跡。通過查閱大寶頂煤礦的工業廣場視頻系統，事發時車輛處于停運狀態。

事故車輛為川D29730的紅色東風牌中型自卸貨車，核定載重4990Kg，貨箱內裝有約2噸的低熱值煤，車輛兩個后輪分別安裝了主副胎，車胎胎面紋路清晰，主胎為浦林成山（山東）輪胎公司生產的成山牌1100/R20型號，主胎負荷能力3550Kg（雙胎），生產日期為2021年第3周（0321），安裝時間為2022年5月20日，副胎為山東永盛橡膠集團生產的樂泰樂牌1100/R20型號的車胎，生產日期為2020年第27周（2720），安裝時間為2022年5月20日。車胎爆炸點位于車輛左后輪主胎外側胎壁，撕裂長度約26cm、寬度約13cm，兩胎中間的地上有一塊長13cm、寬11cm、厚0.8cm的矸石。

經事故調查組成員分析，認為造成爆胎的原因為車輛左后輪夾石剮蹭、擠壓主輪胎外側，造成輪胎損傷后，突發爆胎。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況。

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失人民幣169.25萬元。

二、事故發生經過及救援過程

（一）事故發生經過。

2022年9月28日早班，大寶頂煤礦生產服務隊調度員鮮德果通知攀枝花國新聯程物流有限公司駕駛員汪素平到+1400m地面煤場轉運低熱值煤。11時許，+1400m地面煤場傳出一聲巨響，大寶頂煤礦運輸一隊鏟車司機李海嘯聽到響聲后立即前往事故地點查看情況，發現駕駛員汪素平趴在離東風車尾部3m左右地上，頭部偏向右側，嘴角有血。

（二）事故救援情況。

事故發生后，李海嘯立即向機電廠房跑去通知大寶頂煤礦運輸一隊副隊長劉彬，此時劉彬聽到響聲也在趕往事故地點，兩人在老廠房拐角處相遇后返回事故地點。11時03分許，劉彬向大寶頂礦調度匯報事故情況，礦調度室接到通知后，第一時間向礦長李超、值班礦長王永紅和其他礦領導及相關人員匯報，同時下令啟動礦應急救援預案，并安排劉彬組織現場人員進行救援。劉彬向礦調度匯報后，認為傷者是大寶頂煤礦生產服務隊職工（從2022年9月1日起，傷者實為國新聯程職工），就電話通知礦生產服務隊隊長鄭春林，鄭春林接到通知后，立即同鮮德果開車（川DL3865）趕往事故現場，途中鄭春林撥打120急救電話。11時08分許，鄭春林和鮮德果到達現場后，同劉彬和李海嘯一起將傷者汪素平抬到川DL3865車上送往攀枝花市第二人民醫院救治。11時20分，行駛至沿江社區路段時與前來救援的120救護車相遇，隨后將傷者汪素平轉運至120救護車送往攀枝花市第二人民醫院救治。11時35分，到達攀枝花市第二人民醫院，醫務人員立即對傷者汪素平進行搶救。12時50分，傷者汪素平經搶救無效，宣布臨床死亡。

（三）事故善后處理情況。

大寶頂煤礦在處置后續工作中，財務總監付紅軍發現汪素平屬于國新聯程托管司機。于是礦調度員梁愛軍16時10分聯系國新聯程董事長周旭東，并告知相關情況。周旭東接到大寶頂煤礦通知后，安排副總經理劉琨、貿易部張治平和李金川分別到攀枝花市第二人民醫院、大寶頂煤礦核實情況和處置后續工作。

2022年9月30日，國新聯程和大寶頂煤礦與汪素平家屬達成賠償協議，一次性支付困難救助金、工亡補助金、喪葬費等賠償款共計人民幣119.895萬元，供養遺屬撫恤金由社保基金支付。汪素平遺體已于2022年10月8日火化，賠償款已全部支付完畢，至此，善后工作結束。

通過調查，事故調查組認為本次事故應急處置反應迅速，處置科學，善后妥當。

三、相關單位和個人的履職情況

（一）相關單位管理責任履職情況。

1.大寶頂煤礦。大寶頂煤礦同國新聯程簽訂了《貨物運輸協議》，將煤矸石和低熱值煤場地轉運業務交由專業團隊進行管理，更有利于提高工作效率和安全管理。因此，大寶頂礦不再承擔煤矸石和低熱值煤場地轉運期間車輛、駕駛員和轉運過程的安全管理職責。

2.西區農業農村和交通運輸局。根據《攀枝花市西區安全生產委員會關于印發<攀枝花市西區區級部門安全生產工作任務分工>的通知》(攀西安委〔2022〕15號)規定,區農業農村和交通運輸局負有道路營業性客（貨）運輸、汽車客運站（場、點）的安全生產源頭監督管理職責。2022年至今組織貨運企業召開安全生產工作會議6次，檢查道路營業性客（貨）運輸企業23家次，配合市交通運輸局綜合執法支隊、市公安局西區分局交警大隊開展聯合檢查11次，檢查道路營業性客（貨）運輸企業46家次，落實了部門監管責任。

（二）國新聯程主要、分管負責人履職情況。

1.周旭東，國新聯程法人代表、董事長、總經理，按照相關規定建立健全了公司安全管理機構，配齊安全管理人員，組織制定了各類規章制度、年度培訓計劃。2022年至9月，組織召開公司安全工作會3次，安全大檢查9次，事故應急演練1次，安全培訓5次，事故前一天（9月27日）安排分管安全的副總經理開展了運輸車輛安全隱患檢查，檢查中事故車輛車況良好、輪胎符合要求。履行了主要負責人安全生產管理職責。

2.劉琨，國新聯程分管安全副總經理，按照《攀枝花國新聯程物流有限公司安全分管副總經理崗位責任制》，具體負責管理公司安全生產管理工作。2022年至9月，安排部署了公司“百日安全”生產整治行動、節前安全隱患排查、“迎峰度夏保電煤運輸”安全專項檢查等專項行動，組織召開安全生產專題會9次，安全大檢查9次，安全專題培訓5次，督促貿易部每周定期開展安全學習，每季度對運營車輛進行一次日常保養（非運營車輛5000km保養一次），事故前一天（9月27日）安排貿易部對運輸車輛進行了安全隱患檢查，檢查中事故車輛車況良好、輪胎符合要求。履行了安全分管負責人安全生產管理職責。

事故調查組在本次事故調查中，未發現相關監管部門、大寶頂煤礦和國新聯程主要、分管負責人履職不到位的情況。

四、事故原因及事故性質認定

（一）直接原因。

事故車輛（川D29730）左后輪夾石剮蹭、擠壓主輪胎外側，造成輪胎損傷后，發生爆胎，產生的沖擊氣壓致使經過該位置的駕駛員汪素平受傷，后經搶救無效死亡。

（二）間接原因。

1.車輛駕駛員安全意識淡薄。事故車輛駕駛員汪素平，未按照《攀枝花國新聯程物流有限公司車輛、設施、設備安全管理制度》規定，在車輛出車前、行駛中、收車后三個階段開展安全檢查，未及時發現并清理左后輪主副輪胎之間卡的石塊，導致輪胎爆胎。

2.車輛駕駛員未開展現場隱患排查。礦區道路為臨時性道路，路況條件較差，駕駛員未及時排查清理運輸線路上的零散石塊，導致車輛行駛途中將石塊卡在兩輪胎之間造成輪胎損傷，埋下安全隱患，引起事故發生。

3.安全管理人員履職不到位。國新聯程貿易部（安全管理部門）安全管理人員，對外派車輛、駕駛員安全管理不到位，未定期對礦區轉運線路進行巡線檢查，未收集外派車輛“一日三檢”記錄。

（三）事故性質。

經事故調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）建議免于追究責任的個人。

汪素平，國新聯程托管駕駛員，安全意識淡薄，未排查清理運輸線路上的石塊，在車輛出車前、行駛中、收車后三個階段以及運輸線路上未開展安全隱患排查，未及時發現左后輪主副輪胎之間卡有石塊的安全隱患，導致事故發生，對本次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和個人。

1.國新聯程，未對外派運輸車輛和駕駛員采取針對性的管理措施，及時發現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規定，對事故的發生負有責任，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定給予處罰。

2.張治平，國新聯程貿易部部長，負責公司安全生產管理工作。對外派運輸車輛和駕駛員管理不到位，未定期安排人員檢查轉運現場安全生產工作,未及時排查運輸線路、裝卸點安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（五）項、第四十六條的規定，對事故的發生負有責任，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定給予處罰。

3.李金川，國新聯程專職安全管理員，負責公司安全檢查和隱患排查工作。未按照《攀枝花國新聯程物流有限公司專職安全員崗位責任制》《攀枝花國新聯程物流有限公司車輛、設施、設備安全管理制度》規定，監督外派駕駛員開展車輛“一日三檢”，未定期收集匯總車輛“一日三檢”記錄，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第（六）項、第四十六條的規定，對事故的發生負有責任，建議市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定給予處罰；同時，企業按照內部管理制度規定對其進行處理，并將處理結果報市應急管理局。

六、事故防范和整改措施建議

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，防范此類事故再次發生，提出如下措施建議：

（一）嚴格落實企業主體責任。一是國新聯程要深刻吸取事故教訓，采取技術、管理措施，及時發現并消除安全事故隱患；二是加強從業人員的安全生產教育、培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，自覺按照安全管理規定及規范進行操作；三是加強運輸車輛和駕駛員安全管理，認真開展安全隱患排查整治，及時消除車輛和運輸線路的安全隱患，堅決防止類似事故的再次發生。

（二）認真落實安全監管責任。西區相關監管部門和有關人員要認真履行監管職責，加大對物流運輸企業監管執法力度，對檢查中發現的安全問題隱患，督促企業落實整改到位，并及時銷號驗收，形成閉環管理。

（三）舉一反三開展警示教育。各生產經營單位要深刻吸取“9·28”事故教訓，認真開展事故警示教育活動，舉一反三，開展安全事故隱患排查，查找各環節存在的風險、問題和短板，制定針對性措施及時加以整改，切實將事故隱患消滅在萌芽狀態，確保企業安全生產。

 

                                                                                                                                                                            攀枝花國新聯程物流有限公司

                                                                                                                                                                              “9·28”車輛傷害事故調查組

                                                                                                                                                                                         2022年11月24日